急性化脓性阑尾炎_new重点分析.doc

入 院 记 录 姓 名：吴传义 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：15岁 婚姻状况：未婚 职 业：学生 出生地：贵州毕节 住 址：毕节市文峰路 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 入院时间：2011-09-20 16：30 记录时间：2011-09-20 17：30 主诉：转移性右下腹痛4+小时。 现病史：4+小时前无明显诱因出现上腹部弥漫性腹痛，呈持续性钝痛，渐进性加重，无恶心、欲吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无发热、畏寒、寒战，无返酸、嗳气、呃逆，无心悸、气促、乏力，未作特殊处理，2+小时前疼痛转移并固定于右下腹，疼痛剧烈，遂就诊我院，门诊行血、尿常规及B超检查后以“急性化脓性阑尾炎”收入我科，病来精神、饮食差，小便黄少，大便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，6年前患急性肾炎，于贵州省人民医院治愈（具体不详），否认外伤史，有输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：未婚。 家族史：父母体健。否认类似病史及家族遗传倾向的病史。 体 格 检 查 T： 37.0℃ P：95次/分 R：20次/分 Bp： 111/62mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。 皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。 全身浅表淋巴结：未扪及。 头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D≈3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈 部：颈软，活动不受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸 部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。胸廓挤压征阴性，双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率95次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。 腹 部：详见外科情况。 直肠肛门：无异常。 外生殖器：无异常。 脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔內肌试验阴性。肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2~3次/分。 辅助检查：（2011-09-20，我院）血常规WBC 15.19×109/L，RBC 5.00×1012/L，HGB 150.00g/L， NEUT% 85.01%。泌尿B超示：1.腹腔少量积液2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。 初步诊断：急性化脓性阑尾炎 住院医师： 朱睿骅 上级医师： 王恩富 完成时间：2011-09-20 17：30 2011-09-20 16：30 首次病程记录 吴传义，男，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”于2011-09-20 16：30急诊入院。 一、病史特点：1、患者男性，15岁，因“转移性右下腹痛4+小时”入院。 2、4+小时前无明显诱因出现上腹部弥漫性腹痛，呈持续性钝痛，渐进性加重，无恶心、欲吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无发热、畏寒、寒战，无返酸、嗳气、呃逆，无心悸、气促、乏力，未作特殊处理，2+小时前疼痛转移并固定于右下腹，疼痛剧烈，遂就诊我院，门诊行血、尿常规及B超检查后以“急性化脓性阑尾炎”收入我科。 3、体查：T：37.0℃ P：95次/分 R20次/分 Bp：111/62 mmHg，腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔內肌试验阴性。肝脾未扪及，腹部叩呈浊音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音稍减弱，2~3次/分。 4、辅助检