母婴保健技术服务执业许可申请登记书教程.doc

济源同青医院 关于母婴保健技术服务执业许可 申报材料 年 月 日 目 录 一、医院母婴保健技术服务申请报告…………………（页码） 二、《母婴保健技术服务执业许可申请表》…………（页码） 三、《母婴保健技术服务执业申请登记书》…………（页码） 四、从事母婴保健技术服务专业技术人员情况……（页码） 五、《医疗机构执业许可证》及副本的复印件………（页码） 六、《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印件………………………………………………………（页码） 七、相关医务人员花名册及毕业证、执业证和《母婴保健技术考核合格证书》的复印件……………………………………（页码） 济源同青医院 母婴保健技术服务申报报告 济源市卫生局： 医院简介 妇产科简介 开展申请项目的必要人员、设备情况 总结语：（本单位符合开展申请项目） 请批准。 单位全称（盖章） 年 月 日 附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位： 地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 遗传病诊断 □ 产前诊断 □ 婚前医学检查 □ 助产技术 □ 结扎手术 □ 终止妊娠手术 □ 其他 提交文件目录： （1）《母婴保健技术服务执业申请表》和《母婴保健技术服务执业申请登记书》； （2）《医疗机构执业许可证》及副本的影印件； （3）开展母婴保健专项技术服务执业许可申请文件。 （4）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》影印件： （5）开展母婴保健专项技术服务的可行性报告； （6）符合当地区域卫生规划，同级卫生行政部门意见； （7）省级卫生行政部门按规定要求的其他材料。 申请单位： （章） 年 月 日 附表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文件 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表2－1 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表2－2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表2－2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表2－2服务对象 填写要求同4。 6．附表2－2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7．附表2－3在科室设置情况表的 内用划“(” 方式填报。 8．附表2－3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9．附表2－4在每项空格中填写相应项目的人数。 10．附表2－4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11．附表2－5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表2－2 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （） 隶 属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、 关 系 地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （） 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （）