南宁市二级医疗机构输血质量评估细则教程.doc

附件4 二级医疗机构临床输血质量评估细则（试行） 分为合格，—89分为良好，90分以上为优秀　项 目 　　　　内? 容 检查方法 标准分 　　评分办法 实得分 扣分记录血管理（1分） 查输血及分工文件查会议记录 2 未设立临床输血管理委员会扣分会议记录 1.血液库存管理制度、2.血液发放和输血核对制度、3.临床用血申请管理制度、4.紧急抢救配合性输血管理制度、5.临床用血不良事件报告制度、6.应急用血工作预案、7.临床用血医学文书管理制度、8.临床用血和无偿献血培训制度、9.科室和医师临床用血评价及公示制度，10.将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系、11.建立输血前输血适应症评估以及输血后输血效果评估制度、12.血液保护或节约用血管理制度。 查资料及记录每缺1项制度，扣0.5分 是否将用血量和经济收入作为输血科或血库工作的考核指标。 查资料及记录 按日或月或年度向当地供血机构提交用血计划。 查阅输血科（血库）用血计划报表。 1 未报计划扣1分；计划与血液库存不适宜扣1分。 开展临床合理、安全、科学用血培训，每年次查工作方案和计划、资料及记录 扣分 2 每少考核或公示一次扣1分。 医院每年对临床用血情况进行统计和分析 查记录和资料 1 未进行统计和分析扣1分。 无偿献血和临床合理用血的公众宣传（2分） 向公众宣传无偿献血知识、临床合理用血知识。 现场查看或查看记录 2 未开设宣传栏扣1分；无宣传记录扣1分。 输血科（血库）设置（分） 输血科应设置在远离污染源的区域，。污染区与非污染区分开，人流物流分开，有和通风设备并符合卫生学要求。 至少间实地查看 独立的输血科（血库）扣分每少一间扣分 ? 输血科应配备专用血标本保存冰箱、试剂保存冰箱、专用储血箱（2-6）专用低温冰箱（-20以下）专用恒温水浴箱、血小板保存箱、显微镜 实地查看 4 每缺1项扣分 1、2、每年体检次，不得患经血疾病或携带经血传疾病病原体，并建立健康档案输血科负责人查人事档案、培训证书等查培训计划、培训记录、证书及人员健康档案 每项不符合扣1分 无《输血治疗同意书》每份扣1分； 无患者或家属签字，每份扣0.5分；无医师签字，每份扣0.5分； 检测项目填写不全或不正确，每份扣1分； 未填写签字时间，每份扣0.5分；急诊输血检测结果未回报，签字时未注明的，每份扣0.5分（如及时补填不扣分）；扣完为止。 经治医师须按照部颁《临床输血申请单》逐项、准确、清楚填写完整，并由主治或主治以上医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科（血库）备血。 抽查输血科的 输血申请单 20 份,是否按 规定规范填 写。 4 每份输血申请单病人信息不全扣0.5分； 血液品种名称与标准不符扣0.5分；输血目的与规范不符扣3分； 医师未签字扣1分； 主治或主治以上医师未审核签字扣1分。 无申请时间（时、分）扣0.5分，扣完为止。 患者输血前必须进行血型检查及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测。结果入病历保存。 查阅 20份输血病历相关检验报告单。 5 未做输血前检测，每缺一项扣1分；病原学检测不能证明样品在输血前采集每项扣0.1分； 先输血后抽样检测的，每项扣1分；扣完为止。 同一患者一天申请备血量少于800毫升，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血（不适用于急救用血）。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血（不适用于急救用血）。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血（不适用于急救用血）。 查阅 5 份以上病历，包括大量输血病历，查输血科或医务科大量输血审批记录。 5 未按要求申请，每份病历扣1分。 临床单例患者用全血或红细胞超过10U需履行报批手续，需经科室主任签字或输血科（血库）医师会诊同意后报医务科批准（急诊用血除外）；紧急用血必须履行补办报批手续。 随机抽查上年度有关情况 2 未执行报批，此项不得分；紧急用血后未补办报批手续，不得分。 输血规范及合理用血（25分） 输血前输血治疗适应症的评估记录以及输血后输血效果评估记录（根据患者的病情及实验室检测结果，综合分析）。 分别查阅外科、内科、儿科、妇产科共 20 份输血病历（查麻醉记录单、手术及病程记录等。 5 无相关输血前适应症的评估记录，每份病例扣2分；评估记录不完善或不合理，每份病例扣1分。无输血后输血效果评估记录