破伤风假阳性高原因_new教程.doc

破伤风假阳性高原因分析 [关键词] 破伤风抗毒素；皮试；假阳性 [Key words] Tetanus Antitoxin; Skin test; False positive 随着我国经济建设的快速发展,由于机械操作不当或交通事故等因素致使各种安全事故不断上升,随之意外开放性损伤患者也在不断增多。患者损伤后早期的处理方法是清创缝合后行破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人体免疫球蛋白注射。后者效果较好，且能避免发生过敏反应，但其来源较少，价格昂贵，因而TAT仍为预防和治疗破伤风的主要生物制品。TAT是从对破伤风类毒素产生免疫马血清中提取的生物制品，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可出现过敏反应，所以用药前必须作过敏试验。由于各种因素影响，TAT皮试结果假阳性率较高，且有继续增高的趋势，据文献报道破伤风皮试的阳性率为76.1%～99%，假阳性率为61.7%～75%[1]。导致患者失去了一次性注射TAT的机会，从而选择脱敏或免疫球蛋白注射，造成身心和经济上的双重损害，另外护理人员的工作量也随之成倍增加。根据近年来护理同行们在此方面的研究，以及笔者临床实践的体会，试对导致TAT皮试结果假阳性率增高的有关因素进行分析，供同行们参考。 1 药物因素 1.1 注射器对剂量的影响 临床上因注射器无效腔造成配制皮试液的浓度偏高，使皮试假阳性率升高。刘慧萍等[2]提出，1ml注射器4号针头无效腔容量是0.046 4 ±0.002 3ml，1ml注射器7号针头无效腔容量是0.066 ±0.002 6ml。张晓霞等[3]提出，1ml注射器无效腔残留量是0.08m L。因此，有人建议先抽吸生理盐水，再抽吸TAT，可使0.1 TAT含量为14 U，接近教科书上要求的剂量[4]。曾玲玲等[5]提出胰岛素专用注射器无效腔为0.007ml，几乎可以忽略不计，因此是理想的配制皮试液的注射器。 1.2 抽吸方法对皮试液浓度、剂量的影响 有报道，各厂家生产的TAT都不足1.0 ml[6,7]。为准确起见，取1支TAT 1500 IU，操作时注意用1mL注射器缓慢抽吸(不存任何气泡)，加生理盐水至1 ml，抽回0.9 ml，至安瓿内部，留0.1 ml，加生理盐水至1 ml，即成所需皮试液150 IU/ ml，的标准剂量。 1.3皮试液的剂量及浓度 全国高等医药教材《基础护理学》第4版[8]对TAT皮内注射的剂量要求为0.1 ml (含15 IU)。张亚琴[9]研究认为，TAT 最佳皮试剂量及浓度为7.5IU(0.1 ml)，此时不会发生漏诊(假阴性率为0)，误诊率(假阳性率0.55%)比传统15 IU为低，故建议临床应用TAT 皮试剂量为7.5 IU，浓度为75 IU/ ml。我国生产TAT的主要厂家长春、江西、武汉、兰州四家生物制品研究所提供的应用说明书中要求用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml[10]。笔者认为依据药品说明书中的要求执行更具科学性和法理性。 1.4 皮肤消毒剂的选用 以往临床上皮试前多采用75%酒精消毒局部皮肤，有的患者出现与酒精消毒面积大小一致的局限性红晕，直径达5厘米左右，观察结果时对结果判定带来很大难度，从而使破伤风抗毒素阳性率升高。现在多采用0.9%碘伏，对皮肤粘膜不着色，无刺激，不影响判断结果，可放心使用。 1.5药物质量 TAT属于生物制剂，有效期一般为3年，运输和保存都必须在2-8℃避光干燥处。如果药物含杂质、过期，或放置在常温下时间过久，均可出现过敏反应。选用质量可靠、信誉好的厂家，药物应放置在专用恒温冰箱内，使用前严格查对。 1.6皮试液的配置时间 TAT使用前一般保存在2-8℃的恒温冰箱内。因冷的刺激易使局部皮丘周围红肿扩大。应用时可以从冰箱取出在室温下放置3-5min后再做皮试。 2.2 患者因素 2.2.1 过敏体质 由于外环境的不断改变，过敏体质的人群逐渐增多，更甚者对轻微的划痕都会产生皮肤过敏反应，此类人群应慎用易引起过敏的药物。护士在操作前一定要详细询问患者过敏史。 2.2.2 儿童 尤其是婴幼儿不宜注射TAT，包括不作皮试；接受主动免疫和完成计划免疫的儿童，在有效期（一般5～7年）内不用TAT，只需肌内注射0.5ml类毒素。 2.2.3 患者体质虚弱、空腹、饥饿、紧张过度等，可能会引起的应激性反应，护士应严格区分，正确判断皮试结果。 2.2.4 患者及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史者，慎用破伤风抗毒素。［11］ 2.2.5饮酒后注射及含有兴奋剂的药物应用 患者饮酒后机体处于一种兴奋状态，血液循环