上海市医疗器械经营企业许可证申请表_new教程.doc

受理编号：沪（ ）械经许□□□□-□□□ 上海市医疗器械经营企业许可证申请表 （拟办）企业名称 上海杰信邦医疗器械有限公司 申 请 人 （盖 章） 郑承溪 联 系 人 钟玉宝 联系电话 申 请 日 期 2011 年 04 月 28 日 组 织 审 查 部 门 （收到申请日期 ） 谢谢贵群主宝地！！！★上海爱心献血活动★8.13上海人10008.20只要身份证(外地人可以做哦)9009月初健康证或暂住证1300，不要上海人400cc→礼品+献血证书+报酬★微信报名:名字+联系方式+身份证号+日期→ID:can0you★要求：半年没献过全血，一个月没献过血小板包上！多的不说，相信我就报名！正规献血，想做的私聊，不想做的勿喷！喜欢放鸽子的就不要浪费短信和时间了  填表说明 一、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。 三、封面上“受理编号”、“组织审查部门”和“收到申请日期”由受理单位填写。 四、“上级主管单位”是指：企业所属控股集团、企业集团或行政隶属。 五、未办理“营业执照”的企业可不填写“企业(单位)代码”、“营业执照编号”和“登记注册类型”。 六、“登记注册类型”是指：国有、集体、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任公司、股份有限公司、私营独资、私营合伙、私营有限责任公司、私营股份有限公司、其他内资、与港澳台商合资经营、与港澳台商合作经营、港澳台商独资、港澳台商股份有限公司、中外合资经营、中外合作经营、外商独资、外商投资股份有限公司。 七、拟申请经营范围，按照《医疗器械分类目录》中规定的管理类别、类代号名称确定。 八、有关证明文件和附页资料按A4标准制作。 九、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。  企业全称 上海杰信邦医疗器械有限公司 上级主管单位 企业(单位)代码 □□□□□□□□--□ 企业类别 二类□ 三类√ 营业执照编号 登记注册 类型 企业“许可证”注册地址(经营地) 浦东 区（县）金海路3288号4幢S3224室 邮编 201209 电话 企业仓库地址1 区（县） 邮编 电话 企业仓库地址2 区（县） 邮编 电话 企业仓库地址3 区（县） 邮编 企业通讯地址 区（县） 邮编 电话 传真 法定代表人 郑承溪 手机号码 企业负责人 手机号码 质量管理机构负责人(或专职质量管理人员) 手机号码 企业从业人员数 质量管理人数 拟申请经营范围  企业人员花名册 序号 姓 名 性别 岗 位 学历 专业 职称 备 注 注：1、企业应在医疗器械质量管理人员的“备注”栏中填写其身份证编号和接受培训情况。 2、企业在不同仓库工作的情况也请注明。 申请经营主要医疗器械产品的情况 产品名称（规格、型号） 供应商 类别 注册证号 企业许可证（备案）号 飞利浦除颤监护仪 飞利浦（中国）投资有限公司 三 3212524 静脉导管 法国PRODIMED公司 三 3770555 麻醉机 英国盘龙公司 三 3541047 全自动酶标仪 瑞士HANILTON公司 三 3401671 活检针 美国麦迪卡 三 3151270 肺功能仪 日本捷斯特 二 2213522 眼压计 日本拓普康 二 2222167 全自动生化分析仪 印度BIO-MEDICALS公司 二 2400306 新生儿听力筛查仪 丹麦麦迪森公司 二 2210399 喉镜 京新亚科技有限公司 二 2220597 心肺复苏机 河南迈松医用设备制造有限公司 二 2540013 注： “产品类别”按第二、三类顺序归类填写。 经营场地和仓储条件 经营场地条件（包括面积、办公用房或店面用房等）： 仓储条件（包括面积、环境控制等）： 技术培训、维修服务条件 与供货单位委托协议中有关培训或安装、维修等的约定（产品名称、注册号、委托企业名称和委托事项等）：