恙虫病正式教案.ppt

　　 早在公元313年，我国晋代医学家葛洪述及本病流行于华南一带，描述道“人行经草丛、沙地，被一种红色微小沙虱叮咬， 即发生红疹，三日后发热， 叮咬局部溃疡结痂”， 并称之为“沙虱热”， 颇似现代恙虫病。 查体问诊须精细小小焦痂明病因———一例恙虫病延误治疗的教训 患者女，60岁。因发热4 d于2011年8月16日就诊。患者4 d前无明显诱因出现发热，体温达39℃左右，无咳嗽、咳痰、腹痛、尿痛，伴牙痛和轻度头晕，自服感冒灵后可短暂热退，之后仍持续高热;第3日来连南瑶族自治县人民医院门诊就诊，门诊考虑“牙槽炎”，予头孢他啶、替硝唑、病毒唑、甲硝唑片治疗2 d(用量不详)，但体温仍波动在38.0～39.5℃之间;8月17日门诊拟发热查因收入院。既往有格雷夫斯病病史，正服用他 巴唑治疗(用量不详)。 体格检查 :体温39.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压105/60 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清，精神欠佳，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，甲状腺Ⅰ°肿大，未扪及结节，听诊未闻及血管杂音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，全腹无压痛反跳痛。四肢活动可，肌力Ⅳ级，CNS(－)。 实验室检查 :白细胞3.8×109/L，血红蛋白129 g/L，空腹血糖6.92 mmol/L，ALT 44 U/L，γ-谷氨酰转肽酶95U/L，尿蛋白(++)。胸部X线片未见明显异常。泌尿消化系超声检查示:肝损害(早期肝硬化?);脾稍大。 诊疗经过 入院后继续给予病毒唑抗病毒及补液治疗，患者基本呈持续高热，用退热药后体温可短暂下降。此时考虑患者持续高热原因如下:正在服用抗甲亢药物，可致白细胞偏低，甲状腺功能亢进(甲亢)本身也可导致白细胞减少;另血糖偏高，但查HbA1C 6.5%、空腹C肽2.34μg/L，餐后C肽3.76μg/L尚不足以诊断糖尿病，考虑应激性血糖增高;抗病毒治疗已达5 d，疗效欠佳，因患者伴有牙痛，不排除细菌性感染，遂停用病毒唑，给予头孢替安、左氧氟沙星抗感染治疗并在补液时加胰岛素控制血糖，体温渐降。同日晚上患者再次出现高热， 此时对患者进行全身细致体格检查，发现右侧腹股沟可见一大小为0.3 cm×0.3 cm的焦痂，遂追问病史，患者2周前有被虫咬伤史，伤后右侧腹股沟处曾肿大，初步考虑恙虫病，安排做外-斐实验以确认并给予氯霉素诊断性治疗及对症治疗。虽然外-斐实验(－)，但经氯霉素治疗2 d后热退，继续氯霉素治疗3 d后，患者症状好转于8月28日出院，出院后继续予强力霉素口服5 d。最终明确诊断:①恙虫病;②上呼吸道感染;③牙槽炎;④甲亢;⑤肝损害 焦痂 背部皮疹 面部皮疹 居住环境 臀部焦痂 淋巴结肿大 焦痂附近的局部淋巴结明显肿大。 皮疹 多出现于病程的第4－6天，为暗红色斑丘疹。 肝脾肿大。 并发症 中毒性肝炎,支气管肺炎,心肌炎,脑膜脑炎,消化道出血和急性肾功能衰竭等。 诊断 一 流行病学资料 二 临床表现 起病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大。尤以发现焦痂或特异性溃疡最具临床诊断价值。 诊断 三 实验室检查 1 血象 周围血白细胞多减少或正常， 2 血清学检查 （1） 变形杆菌OXK凝集试验（外斐氏反应） （2） 补体结合试验 （3）免疫荧光试验 （4）斑点免疫测定 （5）酶联免疫吸附试验与酶免疫测定） 3 病原学检查 （1）病原体分离 （2）分子生物学检查。 鉴别诊断 一 钩端螺旋体病 二 斑疹伤寒 三 伤寒 四 其他 预后 若能早期诊断及有效病原治疗，绝大部分患者预后良好，老年人，孕妇、有并发症者预后较差。 治疗 一 一般治疗 二 病原治疗 氯霉素、四环素、红霉素对本病有较好疗效，用药后大多在1-3天内退热，另外多西环素、罗红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星等对本病有效，青霉素类、头孢菌素类和氨基糖甙类对本病无治疗作用。少数病人可出现复发，用相同抗生素治疗有效。 预防 控制传染源 主要是灭鼠 切断传播途径 关键是避免恙螨幼虫叮咬。 保护易感人群。 恙虫病疫苗尚处于实验研究阶段。 小结1恙虫病又名从林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体，亦称东方立克次体所致的急性自然疫源性传染病。2起病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大。尤以发现焦痂或特异性溃疡最具临床诊断价值。3变形杆菌OXK凝集试验（外斐氏反应）阳性对本病有一定的诊断意义。4氯霉素、四环素、红霉素对本病有较好疗效，另外多西环素、罗红霉素、阿奇霉素、等对本病有效，青霉素类、头孢菌素类和氨基糖甙类对本病无治疗作用 谢谢！ * * 恙虫病 Tsutsugamushi disease 三明二院感染科 陈彬