穿刺病案讨论-=要点.doc

　　病例摘要：男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重l周来诊。　　患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。　　既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。　　查体：T 36.7℃，P 80次/分，R l8次/分，BP l20／80mmHg。　　一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（-），腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。　　实验室检查：Hb132g／L，WBC 5.5×109／L，N 70%，L 30%，PLT 250×109／L。　1.诊断及诊断依据2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗原则　　分析步骤：　　1.诊断及诊断依据：消化性溃疡（十二指肠溃疡）。　　诊断依据是：　　（1）中年男性，慢性病程。　　（2）间断上腹痛5年，再发1周。疼痛具有周期性，节律性，好发于冬春季，空腹痛，夜间痛，进食可缓解。　　（3）既往体健。　　（4）查体上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。　　（5）辅助检查：血常规正常。　　2.鉴别诊断　　（1）慢性胃炎：患者间断上腹痛5年，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但本病腹痛无规律，于进食后更明显，与患者不符，可查胃镜以除外。　　（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能。但本病疼痛一般无明确规律，可查胃镜以除外。　　（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但该病一般病程较短，有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。可查上消化道造影，胃镜等以除外。　　（4）慢性胆囊炎、胆石症：患者慢性上腹痛，应考虑本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有发热，Mushy征阳性，与患者不符。可查腹部B超以进一步除外。　　3.进一步检查　　（1）X线钡餐检查：可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。　　（2）胃镜：可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌（Hp）。　　（3）粪便潜血试验：若每日溃疡部位少量出血（5ml～l0ml），可潜血阳性而无黑便。　　（4）腹部B超：可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。　　4.治疗原则　　（1）一般治疗：包括劳逸结合和注意饮食。　　（2）抗溃疡病药物治疗：　　1.根除Hp：三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素）。　　2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。　　3.保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。　　4.预防溃疡复发。　　5.定期复查，预防并发症。 病例摘要：　　男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。　　半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。　　查体：T 38.O℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次／分，双下肢水肿。　　辅助检查：血常规：血WBC 5.5×109／L、N 85%，L 15%，Hb 79g／L，Plt 53×109／L。肝功能：ALT 62U／L，AST 85U／L，A／G=0.8，HBV DNA 5.13×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC 660× 106／L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。　1.诊断及诊断依据2.鉴别诊断　3.进一步检查 　4.治疗原则　　（一）初步诊断及诊断依据 　　初步诊断：　　肝硬化（失代偿期）　　自发性细菌性腹膜炎　　脾功能亢进　　贫血（中度）　　慢性乙型肝炎　　诊断依据：　　1.中年男性，慢性病程，急性加重。　　2.乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。　　3.既往发现HBsAg阳性10年。　　4.查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆