医院评审申请书 2.doc

编号： 医院评审申请书 (二级医院) 医院名称：徐州市铜山区郑集镇中心卫生院 医院地址：徐州市铜山区郑集镇政府驻地 联系电话：0516 邮 编： 221143 徐州市卫生局 填表说明： 本申请书由申请评审的医院填写。 申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。 凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 人员编制以当年实际人员编制数为准。 编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。 医院评审申请书 医院名称 徐州市铜山区郑集镇中心卫生院 隶属关系 铜山区卫生局 医院地址 徐州市铜山区郑集镇政府驻地 邮编 221143 医院机构代码8 执业许可证号46656925832032311C2101 医院类别_中心卫生院_ 医院性质__全民 医院原等级__一级甲等 初评时间1993-03 复核评价时间_1995-05 拟申报等次_二级 医院电话0516真0516E-mail_535021066@ 董事长_______电话___________院长 赵洪德 电 按照江苏省及徐州市市医院评价标准与细则，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 院长（签名）： 申报日期：2012-10-13 联系人：孙志峰 电话市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。 不同意受理的原因：1、资料不全，2、无自评报告或自评不合格，3、周期内复核评价不合格且整改期限未到，4、新建或改组后未到3年，5、材料不真实，6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。 评审委员会办公室盖章： 年 月 日 基本情况 床位设置 编制总床位张150实际开放床位张；200 急诊观察床位4张，应急时可增加床位50张； 特需服务床位2张，其他床位0张。 建筑设施 医院占地面积20000㎡，建筑总面积10630 ㎡； 业务用房面积10350_㎡，其中： 门诊用房建筑面积4500 ㎡， 住院用房建筑面积_8500 ㎡， 平均每床建筑面积35.4 ㎡， 平均每床净使用面积12㎡。 人员配置 （一）员工总数_276人，床位与员工比：_0.72 （二）卫生技术人员总数222人，卫技人员占员工总数_8 %。 1、医师86_人，其中未取得执业许可0_人； 2、护理人员_99 人，其中未取得执业许可0人； 3、医技人员：⑴检验人员_8 人，⑵放射人员7人， ⑶药剂人员13人，⑷其他医技人员_9 人； （三）其他专业技术人员_8_ 人，其中： 1、电工 2人， 2、会计 4 人， 3、馆员2人。 （四）管理人员15人，其中： 业务管理14_人，行政管理1人。 （五）工勤人员46人（社会化服务：是、否√，全部、部分） （六）卫技人员梯队结构 类别 主任医、护、技师 副主任医、护、技师 主治医、护、技师 医、护、技师 医、护、技士 合计数 占卫技人员总数比重% 每张床占有数 医师数 3 7 40 36 86 38% 0.43 护理人员数 0 1 50 28 20 99 44% 0.49 医技人员数 0 0 9 9 19 37 16% 0.18 合计数 3 8 99 73 39 222 1.11 占卫技人员总数比重% 1% 3% 44% 32% 17% 床位数取编制床位或实际开放床位最高值。 其他要说明的事项： 科室设置 职能科室设置情况 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注 综合办公室 孙志峰 男 40 主治医师 本科 2 5 财务科 杨亮 男 30 会计师 专科 4 2 医政科 徐峰 男 40 副主任医师 本科 2 1 护理部 李敏 女 45 副主任护师 本科 3 2 科教人事科 杨哲粉 女 40 主治医师 本科 2 1 防保站 张大起 男 45 主治医师 专科 10 19 卫协会 程国 男 40 医师 专科 2 3 药剂科 王开俊 男 60 药师 高中 18 2 合管办 宋伟 男 39 医师 本科 2 5 监察科 黄益海（兼） 男 36 主