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胸腔积液 胸腔积液总论 一、概述 1. 正常人胸膜腔内约5~15mL液体； 2. 胸腔积液/胸水：任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓； 二、病因和发病机制 1.病因： （1）胸膜毛细血管内静水压↑；（2）胸膜毛细血管内胶体渗透压↓；（3）胸膜通透性↑；（4）壁层胸膜淋巴引流障碍； （5）损伤；（6）医源性； 2. 积液类型与病因之间的关系☆： （1）漏出性：充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、肝硬化、肾综、急性肾炎、腹膜透析等； （2）渗出性：胸膜炎、阁下感染、胸膜恶性肿瘤、肺梗塞、SLE、类风关、气胸、胸部手术等； ①脓胸：肺部感染、肺结核、胸穿后感染、胸部外伤、气胸、食管瘘等； ②血胸：肺结核、恶性肿瘤、肺梗塞、胸部外伤、气胸； ③乳糜胸：胸导管损伤、胸导管阻塞； 三、临床表现 1. 症状：在＞0.5L时可出现呼吸困难、胸痛、咳嗽； 2. 体征： （1）双相胸膜摩擦音、胸膜摩擦感； （2）患侧：胸廓饱满、呼吸动度↓、语音震颤↓或消失、呼吸音↓或消失； （3）气管向健侧移位； 3. 原发疾病的临床表现； 四、诊断与鉴别诊断 1. 胸穿与胸水检查： 渗出液与漏出液的比较 2. 胸部X线： （1）少量：肋膈角变钝； （2）中量：密度一致外高内低上缘下凹的弧形增高影； （3）大量：气管、纵隔健侧移位，单肺全肺密度↑，透亮度↓； （4）包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间； 3. 胸部CT：可显示积液、肺部原发病灶； 4. 胸部B超：无创，灵敏度高，定位准确，用于估计积液深度、积液量，胸穿前常规检查； 5. 胸膜活检；6. 胸腔镜、支气管镜检； 五、治疗原则 1. 病因治疗； 2. 胸穿抽液：仅针对渗出液，漏出液在病因消除后积液可消失，无需抽液； 结核性胸膜炎 一、病因 1. 胸膜原发结核感染；2. 肺结核继发胸膜炎； 二、临床表现 1. 结核毒血症状； 2. 干性胸膜炎：仅有胸痛（可在咳嗽、深呼吸后加剧）的胸膜炎； 3. 渗出性胸膜炎：胸痛→渗出液↑后胸痛减轻→大量积液时呼吸困难、气急； 4. 胸腔积液体征； 三、诊断与鉴别诊断 见附表 四、治疗 1. 一般治疗； 2. 胸穿抽液/插管引流： （1）目的：防胸膜粘连； （2）原则： ①诊断后尽快抽液，每周可2~3次； ②首次≤700mL，之后每次≤1000mL，否则可能发生复张性肺水肿、循环衰竭； ③注意胸膜反应； ④无需胸穿注射抗结核药物，但可注入链激酶防粘连； （3）抗结核治疗； （4）糖皮质激素：仅全身中毒、大量胸水时使用（泼尼松30mg/d，p.o.，tid）； 恶性胸腔积液 一、病因 1. 胸内外肿瘤直接侵犯、转移至胸膜； 2. 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤多见； 二、临床表现 1. 原发肿瘤表现； 2. 胸腔积液表现； 三、诊断与鉴别诊断 见附表 四、治疗 1.治疗原发肿瘤； 2.胸腔积液的治疗：抽液效果不理想，因可致蛋白大量丢失； 附表： 结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别要点 【呼吸系统】气胸、血胸、脓胸 气胸 一、闭合性气胸★ 1. 常为肋骨骨折并发症，胸内压仍低于大气压； 2. 伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音↓； 3. 发生气胸时间较长且积气量少（肺萎陷＜30%），勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1~2周内自行吸收； 4. 大量气胸（＞60%）需进行胸穿抽尽积气，或闭式胸腔引流术，促肺尽早膨胀，并用抗生素预防感染； 二、开放性气胸★ 1. 负压消失，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能；伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限； 2. 纵隔扑动：开放性气胸时，呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，影响腔静脉回心血流，引起循环障碍； 3. 伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀（缺氧）、颈静脉怒张，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克； 4. 吸吮伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口； 5. X线胸片：伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧； 6. 急救处理要点：开放性气胸→闭合性气胸； 7. 闭式胸腔引流术 （1）适应症：气胸、血胸、胸腔积液、脓胸需持续排出者； ①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； ②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者； ③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； ④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者； ⑤剖胸手术； （2）方法： ①气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙； ②血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙； ③包裹性脓胸等根据X线、CT、超声定位确定； 三、张力性气胸★