肱骨近端·骨折治疗.docVIP

C3.3型骨折包括盂肱关节脱位、肱骨头粉碎骨折，可伴有结节部位的骨折。许多病例肱骨头都有一定程度的粉碎。这些关节面的碎块需要解剖复位以及坚强固定，已避免创伤性关节炎。骨折的复位以及复位的维持是很困难的，并要通过术中影像予以证实。如果预计不能达到满意的复位，应选择肱骨头置换术。不过，在年轻的患者，还是要尝试骨折重建。 应用指征 年轻患者 移位程度不能接受，特别是关节面的畸形 骨质条件良好以及骨块较大 优点 可保留肱骨头 可二期再行关节置换术 切开复位有利于盂肱关节的复位 缺点 固定失败的风险 肱骨头缺血坏死的风险 需要较高的技术水平 体位准备患者要放置在正确的体位，以确保上肢及肩部能自由活动，并允许多方位透视。如果位置不正确，可能导致手术不成功。三角肌胸大肌间隙入路三角肌胸大肌间隙入路（前方）可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。1 原则头部劈裂的程度C3.3型骨折伴有不同程度的肱骨头碎裂。在粉碎的骨折，头部不能重建的情况下，应考虑早期的关节置换。如骨折块不是很粉碎，特别在年轻的患者要尝试重建。下面介绍重建的情况。 解剖复位手术的关键是，肱骨头骨折块的解剖复位（无台阶，关节面平整）。解剖复位过程中的问题是： 视野以及透视机显示的限制 固定肱骨头的内植物选择有限 然而，对于年轻的患者要尽量尝试肱骨头重建，至少要使结节能够愈合。如果以后需要二次关节置换手术，可能会提供良好的骨质条件。 钢板螺钉固定外加张力带缝合张力带缝线要穿过肩袖处的肌腱以增加稳定性，可配合钢板和螺钉使用，尤其是在粉碎的骨折，和/或骨质疏松病人。特别是在骨质疏松的情况，肌腱的强度通常要比骨质本身高，因此，穿过肌纤维的缝线，可以比螺钉或是穿过骨质的缝线更有把持力。这些附加的缝合通常是固定的最后一步。 角稳定钢板与标准钢板比较本节介绍应用成角稳定钢板固定肱骨近端骨折（A）。如果没有这些内植物，标准钢板也可以。例如，改良的三叶草钢板（B）。目前对于角稳定钢板和标准钢板，具体的适应症，优缺点都已经明确。有一些证据表明，角稳定钢板的效果更好。除了固定的类型和技术，复位的质量，软组织的处理，以及损伤和病人的特点，都会显著影响结果。没有证据表明，应用角稳定钢板可以克服这些因素。2 复位和临时固定 top 肩袖处留置缝线肩胛下肌和冈上肌腱最先在肩胛下肌（1）和冈上肌腱（2）缝线。将缝线缝在腱骨结合处，这些缝线可以控制骨块，并帮助复位，也可以临时固定大小结节。 冈下肌腱接下来于冈下肌腱（3）缝入缝线，如果较为困难，可以牵拉先前缝合的缝线，帮助置入缝线。 根据所选择的入路有所变化。外侧入路时，将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。 使用留置的缝线向前牵引冈上肌腱，可以帮助显露大结节和冈下肌腱。 在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线。。。 向前牵拉该缝线。这样可以显露一个合适的位置去缝合冈下肌腱。然后将预置缝线移除。提示：可以应用大号缝针一个粗大锐利的缝针，便于缝合肌腱的线的插入。提示：可以使用拉钩使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方，能够更好的显露肱骨头。同样，一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌。常见问题：在骨质疏松的骨块使用复位钳，通常会增加粉碎程度。所以应该使用缝线来控制复位。以应该使用缝线来控制复位。扩大的显露在肱骨头复位过程中，由于视野以及透视机显示的限制，建议扩大显露肱骨头以获得更好的视野范围。切开骨折处表面的软组织，并劈开冈上肌腱。备注：如果切口需要向近端延长，应将其延长至冈上肌腱（A）而不是肩胛下肌腱和冈上肌肌腱之间（B）。这是因为典型的“结节分离的”四部分骨折，其骨折线位于结节间沟的外侧。头部劈裂的复位首先，尝试用手指或是骨膜剥离器来使肱骨头部的劈裂复位。在透视机下检查复位情况，并在不同的方位下评估肱骨头的复位。尤其对于仰卧位的病人，应进行腋位的透视。 用2枚克氏针固定复位后的肱骨头骨块。 提示： 如果用克氏针去固定肱骨头是不可行的，可以用克氏针将肱骨 头临时固定于关节盂处。 在非常特殊情况下，需要切开复位。可先在体外临时固定好肱 骨头，然后再将其放回去关节盂。 将人工骨放置在肱骨头下方，将有助于提高稳定性。 结节的复位如果肱骨头被正确复位，并恢复正确的颈干角，结节可以很容易的放置于肱骨头的下方。拉紧肩胛下肌和冈下肌的缝线。。。。并将其系在一起注意：如果克氏针妨碍了结节的复位，可将其拔除。3 钢板固定 使钢板与肱骨干贴附用3.5mm的双皮质骨螺钉，通过加长孔置入，将钢板贴附在骨干上。提示1：钢板可以微