ACS抗栓治疗与出血预防.ppt

无缺血，无事件 thrombus 研究设计 随访12个月 心梗/脑卒中/心血管死亡/严重缺血 抗栓治疗长期获益 强化抗栓治疗： 成功PCI的重要保障 识别出血的高危患者 输血：ACS 重要死因 PCI后输血：1年死亡率 经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 4.26 （95% CI = 2.25 ~ 8.08，P 0.0001） 心力衰竭是评估ACS缺血、出血风险的重要影响因子 合并心力衰竭史的患者，面临高缺血+出血风险 治疗措施增加出血风险 抗栓药物剂量过大 用药时间长 抗栓药物联合使用 不同抗凝药物之间的转换 出血的处理 轻微出血：在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理 严重出血：停用和 / 或中和抗凝及抗血小板药物治疗， 除非通过特殊止血治疗能得到完全控制。 输血对预后有不良的影响，依个体情况作出决定 但，血流动力学稳定 血球压积 25% 不应接受输血 血红蛋白 8 g / L 理性的平衡、个体化的治疗 无论采用何种治疗策略： 积极治疗高危ACS患者兼顾有效减少出血风险， ------是降低ACS患者死亡率的重要手段； 真实世界的临床实践中，出血与缺血风险往往存在交互影响； 如何做到理性平衡？ 个体化评估并告知患者风险CRUSADE 预测模型：GRACE评分和CRUSADE出血危险评分系统 理性看待新型抗血小板药物的临床净获益－以高出血风险为代价 出血评估的有效工具出台 —— CRUSADE出血评分 CRUSADE出血评分计算器 （可从/index.html获得） Circulation 2009;119;1873-1882 超过1/2的ACS患者具有中高危院内出血风险 中高危出血风险（CRUSADE评分30分） 按CRUSADE评分对71277例ACS患者进行出血评估， 结果：中高危出血风险的患者共37701例，占54.1% Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al.Circulation 2009;119;1873-1882 CRUSADE评分30， 每100个ACS患者中即有7-11例院内死亡 Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. 出血风险评估和防治措施进入指南推荐 2007年ESC UA/NSTEMI指南： 出血风险的评估是决策过程的重要组成部分 I-B 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) I-B Eur Heart J. 2007;28:1598–1660. Eur Heart J,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq277 2010年ESC 心肌血运重建指南强调： 出血导致结局恶化，可通过以下措施避免 规范评估并记录每一位患者的出血风险 避免交叉使用UFH和LMWH 基于体重和肾功能调整抗栓药物剂量 高危出血患者使用桡动脉通路 PCI术后停用抗凝药，除非存在特定适应症 如在导管室，应选择下游使用GP IIb/IIIa抑制剂，而不是上游 2011年ESC指南中首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估 低血压 停用抗凝抗血小板药物 输血 缺血 支架血栓 炎症反应 死亡 严重出血 出血增加不良事件的机理 出血后过早停用抗血小板治疗 是影响临床结局的重要因素 32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物： 出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3% vs 用药者7.8%，P0.0001) N=26,451，入选自PURSUIT, PARAGON A B，SYNERGY PCI亚组分析： 过早停用抗血小板治疗对院内PCI患者长期预后更具危险性 双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件 Am Heart J. 2010;160:1056-1064.e2. GUSTO Ⅱb、 PURSUIT 及 PARAGON B 研究 （n = 24 000；10% 输血） 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0 5 1