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医院自评记录表
(二级医院)
评审医院：
评审时间： 年 月 日
评审组长：
评审专家：
医院功能任务
评审医院： 评审时间: 年 月 日
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（此节共4款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.1.1.1 1.1.2.1★ 1.1.3.1 1.1.4.1 二、医院内部管理机制科学规范
（此节共6款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.2.1.1 1.2.2.1 1.2.3.1 1.2.4.1 1.2.5.1 1.2.6.1 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（此节共4款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.3.1.1 1.3.2,1 1.3.3.1 1.3.4.1 四、应急管理
（此节共7款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.4.1.1 1.4.2.1 1.4.3.1 1.4.3.2★ 1.4.4.1 1.4.4.2 1.4.5.1 五、临床医学教育
（此节共4款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.5.1.1 1.5.2.1 1.5.3.1 1.5.4.1 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医 院为必选）
（此节共4款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.6.1.1 1.6.2.1 1.6.3.1 1.6.4.1★ 需要特殊说明问题（请标明条款序号）
评审组长：（签字） 评审员：（签字）
医院服务
评审医院： 评审时间: 年 月 日
一、预约诊疗服务
（此节共4款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.1.1.1 2.1.2.1 2.1.3.1 2.1.4.1 二、门诊流程管理
（此节共5款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.2.1.1 2.2.2.1 2.2.3.1 2.2.3.2 2.2.4.1 三、急诊绿色通道管理
（此节共14款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.3.1.1 2.3.1.2 2.3.1.3 2.3.1.4 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.1 2.3.4.2★ 2.3.4.3 2.3.5.1 2.3.5.2 2.3.6.1 四、住院、转诊、转科服务流程管理
（此节共6款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.4.1.1 2.4.2.1 2.4.2.2 2.4.3.1 2.4.4.1 2.4.5.1 五、基本医疗保障服务管理
（此节共3款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说
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