医疗质量与安全管理规章制度汇编.要点.doc

医疗质量与安全管理规章制度汇编 医疗质量管理实施方案 （2014年修订） 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。 二、目标： 1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。 3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。 三、?健全质量管理及四级质量监督考核体系 医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。 （一）医院质量与安全管理委员会 主任：谢建军 副主任：刘志龙、张红忠、李敏 委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。 办公室设在质控部，负责日常工作。 委员会职责 1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 （二）医疗质量控制检查组 组 长：陈松 副组长：王岳屏（负责医务管理组） 姚晋林（负责医技护理组） 周吉文（负责信息、非临床保障组） 成 员：招 艳（负责合理用药及处方点评等工作） 方辉军（负责医保管理检查指导） 张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导） 曹志星（负责考勤、职称聘任等工作） 吴 瑾（负责医德医风、满意度检查指导） 李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导） 吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导） 周 莹（负责依法执业、不良事件检查汇总） 李 娟（负责全院护理的具体检查指导） 付 敏（负责院内感染的具体检查指导） 武海波（负责传染病的具体管理检查指导） 王 曦（负责病案质量、统计等管理检查指导） 李 春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实） 蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理） 崔 瞻（负责各种物资、器材的供应） 陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障） 刘 玲（负责三甲评审条目检查指导） 医疗质量控制检查组职责 1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。 3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 组长：科主任 副组长：科护士长 成员：质控员、质控员助理 科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 四、健全规章制度及各项操作规程： １、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南（Guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规