2013执业医师培训材料6.27()讲解.docVIP

第一节：病史采集 基本的技巧与方法： 问诊要抓住重点，条理性强 以主诉为中心，紧密围绕病情询问 一定要询问现病史五项 要点要全面 卷面要整洁 要点：根据主诉及相关鉴别询问病因、发病诱因，主要症状性质及特点，伴随症状，全身状态（发病后一般状态）。同时要询问病人的诊疗经过，是否到医院就诊，做过哪些检查、治疗，服用过何种药物，效果如何。还要提及病人的药物过敏史、手术史、与该病有关的其他病史。 题例 简要病史：患者男性，25岁，反复咳嗽伴大量浓痰2年，加重3天入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上）。 现病史 根据主诉及相关鉴别询问 发病诱因（重点是本次发病）：有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、气候变化。 咳嗽的性质。发作有无季节性、加重和缓解的因素。咳嗽出现的时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）、咳嗽的音色（有无特殊音色）。 咳嗽的性质和量。浓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系。 有无发热、胸痛、咯血、呼吸困难、有无乏力、盗汗、有无下肢水肿。 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 诊疗经过 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、肺功能等。 治疗情况：是否使用过抗生素等，疗效如何。 相关病史 有无药物过敏史 与该病有关的其他病史：既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、糖尿病、支气管扩张等病史。有无幼年时期肺部感染史（百日咳、麻疹、肺炎等）有无吸烟史。个人职业。 第二节 病例分析 基本技巧与方法：认真仔细阅读病史摘要，运用正确的逻辑思维方法，对摘要的内容进行分析、判断（诊断）、提出意见（进一步诊治方法）讨论。按照五个步骤分析病例，简要回答相关问题。实验室检查的考核是融入到病史分析中，因此要注意掌握各种检查项目的意义、正常值、英文缩写，指导我们完成病例分析。 初步诊断：通过对主诉、病史、查体、辅助检查进行分析、判断做出诊断。要求正确、全面、规范、主次有序，注意不要漏诊。 诊断依据：做出诊断的理由及根据，可直接从病史摘要中归纳得出；要求有序全面；如有两个/或以上诊断，必须要分别列出各自诊断依据。 鉴别诊断：将曾疑疾病排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出病名。 进一步检查：为了明确诊断及鉴别诊断、拟定治疗方案所需作的检查。 治疗原则：根据诊断及病情，制定的简要治疗方案。包括病情监护、药物应用和手术方式等，要有主有次，莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等。要有治疗原则和简单的方案。 题例 病史摘要： 男性，55岁，工人，胸骨后持续性疼痛3小时 患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天20支，不嗜酒。 查体：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。 心电图：STⅡ、Ⅲ、avF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型，T波倒置，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。 初步诊断 冠心病 急性下壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 诊断依据 冠心病（急性下壁心肌梗死）： 中年男性，急性起病。 生气后诱发心前区压榨性疼痛，持续时间长，休息与口含硝酸甘油未能不缓解，伴大汗。有吸烟史（危险因素）。 查体和叩诊心界不大，心尖部有S4。 心电图示STⅡ、Ⅲ、avF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型，T波倒置。 室性期前收缩：听诊心律不齐，有期前收缩5-6次/分；心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。 心功能Ⅰ级：能平卧位，无发绀，叩诊心界不大，心率100次/分，肺清无啰音，肝脾肋下未触及，下肢不肿。无心力衰竭表现。 鉴别诊断 心绞痛； 主动脉夹层； 急性心包炎； 急性肺栓塞。 进一步检查 动态观察心电图变化。 血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。 血脂、血糖、肝及肾功能和血电解质、血淀粉酶。 血气分析、凝血功能检查。 胸部X线片 超声心动图 治疗原则 监护和一般治疗 包括绝对卧床休息，吸氧，持续心电监护，低脂半流质饮食、保持大便通畅。 解除疼痛：吗啡。 血管扩张剂：如硝酸甘油。 消除心律失常。 抗血小板与抗凝治疗：阿司匹林，氯吡格雷。 冠心病二级预防：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），β受体阻滞剂、他汀类。 必要时冠状动脉造影与介入性治疗。 体格检查 体格检查考试说明：考试分值是20分，在二站的考试时间是13分钟，听诊内容在第三站。 体格检查中要注意： 沉着冷静 这是取得成绩的必有的心理