健康评估查体操作指导重点精要.docx

健康评估查体操作指导 （2012修订版） 二、头颈部与颅神经 用物：手电 近视力表 压舌板 准备：见体格检查基本项目表 6 观察头部外形、毛发分布、异常运动 ???检查头皮与毛发分布需拨开头发观察 汇报：头部外形正常 无异常运动 头发乌黑 分布均匀 无稀疏、脱落 头皮无结节、 瘢痕、 7 触诊头颅 ?????????????????????汇报：头部无压痛 肿块 8 视诊双眼及眉毛 ?嘱受检者两眼自然张开平视前方 ?汇报：双眼及眉毛两侧对称、等距 双眼闭合无障碍、上眼睑无下垂 眉毛与头发同色，无稀疏、脱落 9 分别检查左右眼近视力 ?借用近视力表 在距视力表33cm处能看清“1.0”行为正常视力 ?????????????????????汇报：分别汇报左右眼视力数 10 检查左右眼视野 ?受检者与检查者对座相互平视 同侧手一起捂同侧眼睛 检查者把手指放在两人中间 分别指上下左右 眼球不动 √手指由远及近（有效距离1m） 直到受检者能看到的位置 ??????? ?汇报：视野范围正常 11、12 检查上下睑结膜、球结膜、巩膜、角膜和瞳孔 ??检查下睑结膜是检查者用拇指向下按压受检者下睑 同时嘱其向上方看 ?检查下睑时 检查者用拇指及食指捏住受检者上睑皮肤 在其向下看的同时轻轻向前下方牵拉 然后食指向下压迫睑板上缘 并与拇指配合将眼睑向上捻转 ?汇报：上下睑结膜无充血、出血；巩膜瓷白无黄染；角膜平滑透明无白斑、云翳；⑧瞳孔双侧等大等圆 13 检查眼球的位置和运动 √?一手扶受检者头 一手指由近及远上、下、左、右、360度、嘱受检者头不动 眼随手指运动 ?汇报：眼球各方向运动正常，动眼神经正常 14、15 检查瞳孔直接、间接对光反射 ?嘱受检者目视前方每侧每次检查手电至少照射两次 ?间接对光反射式嘱受检者以手挡在两眼中间 ?汇报：左右瞳孔直接、间接对光反射灵敏 16 检查调节、辐辏反射 ?检查者用手指放在受检者前方1m以外 然后迅速移近至受检者眼球20cm处 嘱受检者注视检查者手指的移动 应瞳孔逐渐缩小 双眼球内聚 ????????????????????????汇报：调解、辐辏反射灵敏 17 观察双耳外耳及耳后区 ??检查外耳道时 嘱受检者面向一侧 检查者用拇指及食指将耳廓向上方牵拉 以便观察 ?汇报：双侧外耳无畸形、瘢痕、结节 ?外耳道无异常分泌物、红肿 耳后乳突区无瘘管及瘢痕等 18 触诊双侧外耳及耳后区 ?汇报：无压痛、包块、结节 耳后乳突区无压痛 19 检查双耳听力 安静环境下 嘱受检者闭目坐于椅子上 并用手指堵塞一侧耳道 检查者以拇指和食者互相摩擦 以1m以外渐近 直道受检者听到声音并示意为止 正常约1m处可听到 ??????????汇报：听力正常 20 观察外鼻 ???????????????????汇报：鼻外形对称 皮肤完整 无酒渣鼻 21 观察鼻前庭、鼻中隔 ?嘱受检者头稍后仰 检查者用拇指抬起鼻尖 ?汇报：鼻粘膜无肿胀、出血 鼻中隔无偏区 22 分别检查左右鼻道通气状态 ???????汇报：左右鼻道通气良好 23、24 检查上颌窦 额窦 ?均注意肿胀、压痛、叩痛 上颌窦：检查者两手固定两侧耳后区 两手拇指分别置于两侧颧骨向后按压 额窦：双手固定受检者头部 两手拇指置于眼眶上缘内侧 用力向后向上按压 询问有无疼痛或观察其表情并两侧对比 ?????????????????????? ?汇报：无压痛、叩击痛 25 检查筛窦 ?注意压痛 双手固定受检者两侧耳后 双侧拇指分别置于鼻根部与内之间向后方按压 ???????????????? ?汇报：无压痛 26 观察口唇、牙齿、上颚、舌质、舌苔、颊粘膜、牙龈、口底 （借助压舌板） ?汇报：口唇红润无干紫 无龋齿、义齿、缺齿 舌质粉红 舌苔薄白 口腔粘膜无出血溃疡 牙齿排列整齐 牙龈无肿胀、溢脓 27 借助压舌板检查口咽部及扁桃体（舌神经） 观察腭垂及两侧软腭高度 嘱受检者头略后仰 口张大发“啊”音 此时受检者将压舌板至于舌前2/3与后1/3交界处 迅速下压 软腭即上抬 手电光配合下观察 用压舌板压一下舌根部引出咽喉反射 ???????? ?汇报：悬婴垂无偏斜无红肿、肿大 ?两侧软腭上抬有力、高度一致 咽喉反射灵敏（或存在） 28 检查声音是否正常（迷走神经） 询问近日有无声音嘶哑、喝水呛咳、吞咽困难等 ???????????????????????????????汇报：迷走神经正常 29 检查舌下神经 ?嘱受检者伸舌 观察有无偏斜、舌肌萎缩或震颤等 ?汇报：舌尖居中 无偏斜 舌质薄厚均匀 无萎缩 震颤 ???????检查者把食指和中指并拢置于受检者腮部 嘱其用舌尖抵抗 两侧均此 ???汇报：舌肌有力 30 三叉神经运动支 ?嘱受检者张嘴 观察下颌有无偏斜 ?用双手触腮 嘱之做嚼