心力衰竭的基础与临床(院讲课).pptVIP

心力衰竭的基础与临床 张小军 定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现 分类： 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 房室收缩协调性 心脏机械结构完整性 原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等） 高血压、瓣膜狭窄（半月瓣） 心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢 →心力衰竭的基本病因 诱因 1. 感染：肺部感染、上呼吸道感染 2. 心律失常：房颤最多见 3. 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 4. 过度劳累 5. 环境、气候急剧变化 6. 治疗不当：洋地黄用量不足 7. 高动力循环：严重贫血、甲亢 8. 肺栓塞 9. 原有心脏病加重 肺部感染合并肺淤血 心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿 交感神经激活 细胞因子或血管活性因子活性异常 水、钠潴留 水肿 肺瘀血 血流动力学异常 血管收缩 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死 心肌重塑 功能恶化 疾病进展 血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 肾素-血管紧张素系统激活 代偿 失代偿 心衰症状体征加重 治疗目标 临床表现 1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难 ?端坐呼吸?急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量?: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害 左心功能不全 2. 体征： 原心脏病体征 HR? 奔马律 P2? 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音 同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2003.5.30 2003.6.11 右心功能不全 1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张 下肢凹陷性水肿 实验室检查 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCG：心脏扩大、EF?（收缩性）；心房扩大而EF不?（舒张性） 血流动力学：PCWP?12mmHg 心功能分级及客观评价 分级 功能状态 客观评价 I 体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状 B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状 C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 诊断标准 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期 病因诊断 鉴别诊断（病例 1） 患者 男 26岁 因发烧3月伴胸闷、气短、咳嗽1月，加重1周入院 T：38.20C, R： 32次/分，半卧位，心界扩大 胸片：心脏扩大 UCG: 心包积液（中量） 初步诊断 心包积液 治疗 1.心包穿刺2次，共抽出积液约1300ml,化验证实为结核性，抗结核治疗10天，好转带药出院. 1月后患者又来我科，诉近10余天再次出现胸闷气短咳嗽伴全身浮肿. 问题 患者是心包积液复发还是另有疾病 检查 T：36.40C 眼睑、双下肢浮肿，心界不大 胸片：心脏轻度增大 UCG 兰大一院 心包钙化缩窄 我院 心包轻度钙化 问题 是缩窄性心包炎还是心功能不全 是心包分离松解还是改善心功