GSP认证申请表.详解.doc

申报资料真实性承诺书 申请事项 《药品经营质量管理规范》认证 申请企业 承诺事项 我们保证： 企业遵守国家法律法规规章和有关规定从事药品经营和质量管理工作。 企业从事药品经营和质量管理工作的人员，符合有关法律法规及新版GSP规定的资格要求，未有相关法律法规禁止从业的情形。 3、所有资料真实有效，有据可查。 4、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 法定代表人（企业负责人）签名： （企业盖章） 日期： 年 月 日 注：申请材料真实性的保证声明应由法定代表人（企业负责人）签署生效。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （零 售） 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 4、本表药品销售额，新开办药品经营企业指开办以来的药品销售总额，其余为上年药品销售额。 5、开办时间指本企业开始经营药品的时间。 6、受理部门是指所在地行政审批窗口。 7、初审意见是指审批窗口经办人根据《GSP认证申报资料审查表》的相关内容进行审核并在相应框里打钩，对符合要求的，应填写：经初审符合要求，同意上报。经办人和审批人要签字。 企业名称 地 址 泉州市丰泽区云谷工业区14号楼5、6号店 邮编 362000 经营方式 零售 经营范围 零售：保健食品；中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品；零售预包食品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 经济性质 开办 时间 职工 人数 药品销售额 （万元） 营业面积 （平方米） 仓库面积 （平方米） 仓库 地址 法定代表人 （企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负 责 人 职务 执业药师 或技术职称 质管员 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 填写要求： 1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况。 2、企业的营业场所、设施设备、计算机系统、处方管理等情况。 3、连锁门店的，执行连锁企业统一质量管理、统一购进、统一配送的情况；非连锁门店的，药品质量管理情况。 4、其它 5、自查结论 企 业 基 本 情 况 区 食 品药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月有无经销假劣药品的问题 经销假劣 药品问题 的说明及 审查结果 初 审 意 见 经办人： 时间 审批人： 时间 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认 证 机 构 审 核 意 见 经办人： 年 月 日 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 所 在 地 食 品 药 品 监 管 部 门 审 核 审 批 意 见 股 室 审 核 意 见 经办人： 年 月 日 领 导 审 批 意 见 领导签字： 年 月 日