医院感染管理质量评估细则_new教程.docVIP

医院感染管理质量评估细则 评估医院名称： 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标 准 得分 扣分原因 医院感染管理组织 1.二三级医院应设独立的医院感染管理科，配备相应的专职院感管理人员。 2.一级医院应有专职或兼职院感管理人员 3 1.查文件资料。 2.有院感工作年度工作计划与总结。 3.院感管理人员职责明确。 1.二三级医院未成立医院感染管理科扣3分；成立医院感染管理科但不直属院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副科长(主任)兼职,扣1分，人员配备不合理，不能满足工作需要扣1分。 2.无年度工作计划与总结扣1分。 3.职责不明确扣1分。 2.医院感染管理三级网络组织 3 1.有医院感染管理三级网络组织的文字材料及其职责，有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合《医院感染管理办法》要求，职责明确；查看医院感染管理委员会正式文件； 2.医院感染管理委员会每年召开会议不少于2次，并有解决医院感染问题的会议记录； 3.随机抽查2个临床科室，了解感染管理小组成员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。 1.无医院感染管理三级网络扣3分；医院感染管理委员会成员不符合要求扣1分。 2.每年会议少于2次扣1分；会议记录未针对本院医院感染问题扣1分。 3.无管理小组或无效小组（如人员已离开相应的病区），任一组扣0.5分，制度、职责一人不了解扣0.2分，扣完为止。 3.医院感染管理的规章制度 4 3.有具有本院特色的医院感染管理规章制度，查看相关的法律法规、核心制度及工作流程，（医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物管理制度、医院感染暴发处理流程、手卫生规范、口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医院感染暴发事件报告与处置预案、多重耐药菌株医院感染控制指南等）。 3.缺一项核心制度（无结合本院实际情况制定）扣1分，制度未及时更新一项扣0.5分，扣完为止。 医院感染知识培训 1.专（兼）职人员岗位规范化培训及继续教育 4 1.检查院感专（兼）职人员有无国家级或省级的岗位或初级培训班证明材料；专（兼）职人员每人每年参加至少不少于15个学时的市级以上医院感染管理培训班或会议。 2.查全年继续教育IC卡学分复印件或学分证。 无上岗证明材料每发现1人扣1分，过去1年科长未参加院感会议或岗位培训扣1分。1人不符合要求扣1分。 2.新职工院感知识岗前培训 2 2.检查新职工上岗培训的证明材料和考核原始资料（试卷）。 2.培训人员百分比：≥80%达标，50%-80%扣1分；≤50%扣1.5分；没有岗前培训扣2分；有岗前培训但少于2学时扣1分； 培训后没有考核原始材料扣1分。 3.有全院各类人员培训计划并按计划实施。 2 3.查全院各类人员医院感染知识培训计划及实施记录。 3.无培训计划扣1分；未按计划完成扣1分。 4.进修生、实习生培训 2 4.查进修生、实习生的医院感染知识培训的证明材料（试卷）。 4.无岗前培训扣1分； 培训后没有考核原始记录扣1分。 医院感染的监测 1.医院感染病例监测 5 1.应开展前瞻性医院感染病例监测，新建医院或未开展过医院感染病例监测的医院以及无可靠基本资料的医院，应开展全面综合性医院感染监测，全面综合性医院感染监测的时间应不少于2年。查看感染病例上报情况并有开展医院感染漏报率调查。查监测资料：医院感染发病率、科室医院感染发病率、医院感染部位构成比、医院感染危险因素、Ⅰ类切口手术感染率、医院感染病原体分布、耐药情况及感染病例的核实等。 1.未开展监测不得分，仅有回顾性调查扣2分，虽开展监测但项目不齐全每项扣1分，发病率及Ⅰ类切口手术感染率超标各扣0.5分；无开展医院感染漏报率调查扣1分。 2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测 5 1.每月进行重点部门的环境卫生学及消毒灭菌效果的监测。 2.监测结果符合有关要求，不达标要有处理措施及记录。 3.查看市、区CDC及本院的监测报告。 1.未开展监测扣5分，监测项目缺一项扣0.5分，最多扣2分。 2. 监测不达标无处理措施及记录，每发现1处扣1分，最多扣3分。 3.无市、区CDC及本院的监测报告扣2分。 3.消毒/灭菌剂浓度监测 5 1.门诊、病房、手术室或内镜室等使用消毒/灭菌剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂或戊二醛浓度（使用中的戊二醛监测每周不少于一次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测）。 1. 无监测记录扣2分，试纸过期扣3分，监测浓度不符合要求，每处扣2分，扣完为止。 *4.二、三级医院应开展目标性监测 8 4