院感管理手册_new教程.doc

目录 编写说明 1 院感控制 你我同行 1 一、院感防控质量指标体系（院感质量与安全） 3 二、医院感染管理责任书 4 三、科室医院感染防控年度工作计划 5 四、年接收文件记录 6 五、年度职业接触登记表 7 六、年环境卫生学监测记录 8 七、手 10 八、手术室 11 九、手术室 12 十、医院感染防控质控记录 13 十一、医院感染管理会议记录 26 十二、医院感染知识培训记录 38 十三、季度专题整改会议记录 50 编写说明 为进一步提高我院医院感染管理水平贯彻落实《医院感染管理办法》和相关法律法规、指南、标准及制度，按照卫生部质量管理体系提出“科室落实自查质控及存在问题的总结、分析、报告与整改。主管部门对科室进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议”结合我院实际，制定了医院感染管理工作手册，旨在落实医院感染责任制，实现医院感染控制工作的过程化管理，达到控制医院感染和质量持续性改进的目的。 院内感染管理办公室 2015年 院感控制 你我同行 XX医院的医院精神： 关爱生命从心开始，控制感染从手开始。 医院工作思路： 完善管理体系，发挥体系作用 加强医院感染管理 开展医院感染检测 感染病例汇总、上报院感基地 加强多重耐药菌医院感染的控制 加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理 加强院感知识的培训 加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品的质量 加强医疗废物的管理 加强监测提前干预，减少医院感染的发生 一、院感防控质量指标体系（院感质量与安全） 序号 指标名称 指标定义 参考目标 类别 指标确认 1 医院感染发生率 外科消毒程序符合规定（抽查4人次） 2 医院感染漏报率 合格标本书/采样送检标本数 95% 质量 3 医疗器械消毒灭菌合格率 温湿度符合灭菌物品存放环境规定 95% 质量 4 手卫生监测 手表面细菌总落数（CFU/cm2） ≤5 质量 5 空气卫生学监测 空气净化微生物监测 95% 质量 6 消毒剂卫生学检测 消毒剂CFU/ml无致病菌 ≤100% 质量 7 紫外线消毒效果监测 照射强度监测（物理化学检测） 95% 质量 8 手术室分类使用 级别使用与手术类别吻合度 95% 质量 9 人员管理 符合手术室、产房管理规范要求 95% 质量 10 职业接触例数 年发生例数 ≤4 安全 11 12 13 二、医院感染管理责任书 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《传染病防治法》等有关规定，特制定本责任书。 1、科室医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，认真落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。 2、严格执行各项诊疗技术规范，执行手卫生规范、无菌原则和医疗废物管理条例。 3、发现医院感染病例须在24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科；采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。医院感染发病率应低于8％，漏报率不超20％。 4、按规定配合医院进行环境卫生学和消毒灭菌效果的监测，监测结果符合有关要求。 5、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 6、使用的消毒药械、一次性医疗用品器具等符合国家有关规定。须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械；一次性医疗用品严禁重复使用。按规定可以重复使用的医疗器械，应当严格按照要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。 7、掌握安全防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 8、组织本科室人员积极参加预防控制医院感染知识和技术的培训；参加传染病防治知识培训。9、严格执行传染病防治的法律、法规、规章；发现法定传染病、按《传染病防治法》的规定报告。传染病上报率100%，无迟报、瞒报、漏报现象。 院长：XX 感控办：XX 三、科室医院感染防控年度工作计划 为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化