四川省第二类医疗技术.docVIP

技术编号□□　□□ □□ □□□□ 四川省第二类医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 医疗机构名称：泸州市纳溪区人民医院 申请技术：白内障超声乳化+人工晶体植入 申请日期：2013年7月30日 受理机构： 受理日期： 2013年 8 月29 日  填 写 说 明 一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章） 2．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 3．本机构医学伦理审查报告 4．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施 6．与本技术相关的《知情同意书》模版 7．开展本技术的风险评估与应急预案 8．相关的临床试验研究报告 一、医疗机构基本情况 名称 泸州市纳溪区人民医院 性质 (综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 二 级 甲 等 其它：　　　　　 单位地址 泸州市纳溪区永宁东路 邮政编码 646300 联系电话 0830---4292779 医疗机构负责人 丁友明 联系电话 技术联系人 罗学鹏 联系电话 电子邮箱 Ywk.123@163.com 传真 0830-4292032 总占地面积 18800平方米 床位数 500 张 在编人员 333 人 相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况 内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、病理科、中医科、眼耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科、感染性疾病科 相 应 科 室 设 置 情 况 内科、外科、五官科、手术麻醉科、医学影像科、检验科、药剂科、消毒供应中心、 二、 主要技术人员情况 1. 技术人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 16 1 3 2 2 8 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他 16 5 9 2 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 罗学鹏 男 1965.3 本科 学士 科主任副主任医师 眼科 23 张 燚 男 1971．5 本科 学士 主治医师 眼科 17 罗亲良 男 1984.8 本科 学士 住院医师 眼科 6 卢栋林 女 1982.9 本科 学士 住院医师 眼科 9 易显丽 女 1975.10 本科 学士 主治医师 眼科 15 纪 蓉 女 1963.2 大专 主治医师 眼科 26 2. 技术负责人简况（A） (1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。) 姓名 罗学鹏 性别 男 出生年月 1963.6 学历、学位 大专 职称 副主任医师 职务 科主任 专业 眼科 专长 白内障、青光眼、眼外伤 执业医师资格证书编号 199851110512530630624001 联系电话 电子邮箱 Lxp9082036@ 1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2004年在全国“健康快车”活动开始从事该技术，2011年在我院独立开展此项技术。 2、本技术专业培训（进修）情况 时间：2004年、2008年—2011年。健康快车培训实习3个月；2、请重庆大坪三院郑汉、叶钊教授来院技术指导； 地点：2011年3-9月，北京第三人民医院眼科进修； 指导医师：郝燕生教授 操作例数：300 参与例数：2000 其他需说明情况： 3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 1982年起从事眼科临床工作，开始开展白内障囊内摘除手术。1994年起开始开展显微镜下白内障囊外摘除；1998年开始植入人工晶体；2004年在全国“健康快车”活动学习、进修白内障超声乳化技术，2008年起聘请重庆大坪医院眼科教授来院指