临床路径检查标准.docVIP

临床路径管理督查评分表 医院名称： 检查人： 检查时间： 督查项目 标 准 评价方法 分值 扣分 扣分原因 医院路径工作组织落实情况 (40分) 1.组织机构 （8分） （1）医院成立由院长任组长，分管院长任副组长，各专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的试点工作领导小组。 查阅文件资料、 现场提问 4 （2）建立良好的协调机制，定期研究并及时解决路径管理工作中出现的问题，保障正常运行。 4 2.制度建立 （8分） （1）领导小组制订本院具体路径管理工作目标和实施方案，研究制定相关管理制度，完善工作机制。 查阅文件资料 4 （2）临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系。 4 3.管理评估 （14分） （1）有路径工作管理及评估方案，定期组织对本院临床路径实施效果的评估与分析。 查阅资料、病历记录、工作记录 10 （2）医院有实施情况总结。 4 4.人员管理 （6分） （1）领导小组人员熟悉临床路径管理工作及相关要求。 查阅文件资料、现场提问 3 （2）开展路径工作科室医务人员接受过相关学习培训，熟悉临床路径工作及相关要求。 3 5.资料管理 （4分） （1）建立临床路径管理工作文件及相关材料档案。 查阅文件资料 2 （2）相关部门保留有临床路径资料与医疗文书。 2 科室具体实施情况 (60分) 6.组织情况 （10分） （1）开展临床路径科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗护理等相关人员任成员。 查阅资料、 实地查看 2 （2）科室建立有效的工作协调机制和工作制度。 3 （3）根据临床路径管理工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。 3 （4）提供临床路径管理所需工作条件和必备设施。 2 7.实施情况 （22分） 在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，根据本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临床路径。 查阅病历记录、 查阅文件资料 10 （2）认真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集整理工作。 4 （3）对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管理，并做好记录。 8 8.评估与改进情况 （10分） （1）定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析，并及时修订相关病种临床路径。 查阅病历记录、 查阅工作记录、 查阅文件资料 6 （2）对临床路径工作及时进行探讨，结合本科室的实际情况，建立健全临床路径管理试点工作制度。 2 （3）将临床路径相关管理制度纳入本科室医疗质量管理体系。 2 9.质量管理与控制情况（8分） （1）根据医院工作实际建立和完善临床路径管理工作质量管理与控制制度。 查阅文件 资料、 查阅病历记录 2 （2）严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明。 4 （3）定期了解医、药、护、患与医疗管理部门反馈意见。 2 10.提供相关服务情况（10分） （1）尊重患者知情同意权，做好医患沟通。 查阅病历资料 3 （2）患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径管理相关介绍。 3 （3）按临床路径要求提供医疗、护理服务。 4 加分项目 （10分） 11.医院信息化建设和临床路径管理衔接情况 实地查看 10