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腰椎间盘突出症中医护理效果评价表 医院： 患者姓名： 性别： 年龄： ID： 文化程度： 入院日期： 证候诊断：血瘀气滞证□ 寒湿痹阻证□ 湿热痹阻证□ 肝肾亏虚证□ 其他： 一、护理效果评价 主要症状 主要辨证施护方法 中医护理技术 护理效果 腰腿疼痛 □ 1.评估疼痛/活动度□ 2.选择硬板床□ 3.体位□ 4.活动方法□ 5.保暖□ 6.其他护理措施： 1. 中药贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2．药 熨 法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3．中药熏蒸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 4．拔 火 罐□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5．耳穴贴压□应用次数： 次，应用时间： 天 6．骨盆牵引□应用次数： 次，应用时间： 天 7．中药离子导入□应用次数： 次，应用时间： 天 8. 其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 （请注明，下同） 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 肢体麻木 □ 1.评估麻木部位、程度□ 2.按摩拍打麻木肢体□ 3.肢体保暖□ 4.下肢关节屈伸活动□ 5.其他护理措施： 1．中药熏洗□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2. 艾灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3．中药塌渍□ 应用次数： 次，应用时间： 天 （方案中未涉及） 4．穴位注射□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5．其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 下肢活动受限 □ 1.评估下肢肌力□ 2.安全防护 □ 3.活动方法 □ 4.功能锻炼 □ 5.其他护理措施： 1.物理治疗□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2.中药热熨□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3.穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 4.中药熏洗□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 其他： □（请注明） 1. 2. 3. 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 二、护理依从性及满意度评价 评价项目 患者对护理的依从性 患者对护理的满意度 依从 部分依从 不依从 满意 一般 不满意 中医护理技术 中药贴敷 中药热熨 中药熏蒸 中药塌渍 拔火罐 耳穴贴压 骨盆牵引 中药离子导入 艾灸 穴位注射 穴位贴敷 物理治疗 健康指导 / / / 签名 责任护士签名： 上级护士或护士长签名： 三、对本病中医护理方案的评价： 实用性强□ 实用性较强□ 实用性一般□ 不实用□ 改进意见： 四、评价人（责任护士）姓名 技术职称 护士长签字：