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* * 重症患者的营养支持 研究表明：营养状态直接影响重症患者的预后，所以当今营养支持已成为重症患者综合征治疗策略中的一个重要组成部分，而非单纯的补充营养，故又称为营养治疗。 不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率及医疗花费。 时机 在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质 与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持，一般在有效非复苏与初期治疗 24-48小时后可考虑开始。 重症患者营养治疗的基本原则 重症患者存在以下情况时，不宜开始营养支持： 1.复苏早期，血流动力学尚未稳定，特别是容量复苏尚不充分时 2.存在严重的代谢紊乱（应激性高血糖尚未得到有效控制、存在严重酸中毒等） 3.存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾替代治疗 途径 1.肠内营养(EN)：研究显示EN除了营养供给外，在保护肠粘膜的完整性，防止肠道细菌移位，降低肠源性感染，支持肠道免疫系统级维护肠道原籍菌方面具有独特作用，这是肠外营养所无法替代的，应首先考虑。 2.肠外营养(PN)：存在肠功能障碍，特别是存在未解决的腹部问题（出血、感染）等情况时，PN应成为主要的营养供给方式。 3.联合 EN在重症患者的应用 一、EN的适应症与禁忌症 1.适应症：胃肠道解剖完整并具有一定的功能（特别是运动、吸收功能） 2.以下情况为禁忌或不宜给予EN: （1）当血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未予纠正者； （2）胃肠功能障碍者，明显腹胀，肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液 （3）肠梗阻 （4）严重消化道出血 （5）存在未解决的腹部问题，包括腹腔感染较重、后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘、合并严重腹胀与腹腔内高压等 （6）急性肠道炎症班有持续的腹泻、腹胀者，吸收等功能较差者 （7）梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞 （8）俯卧位时应暂停肠道喂养，否则将增加胃内物反流与误吸的风险 （9）肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解，应暂停肠道喂养 EN 1.时机：24-48小时 2.途径： 3.给予方式 PN在重症患者的应用 一、PN的适应症与禁忌症 1.不能耐受EN和EN选择禁忌症的重症患者应选择完全PN的途径。 2.胃肠道可以使用，但仅能承担部分的营养物质补充，可添加部分PN相结合的联合营养支持方式。 3.存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：在早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在有组织低灌注；严重高血糖尚未控制；严重水电解质与酸碱失衡；肝肾衰竭。 原则：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。 * *
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