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合并躯体疾病的抑郁症的治疗 Alexander H Glassman, MD 哥伦比亚大学内外科医师学院, 美国。纽约 “悲伤是致命的… 她用死亡来诉说”— 莎士比亚 (1599) 在文学作品和语言中所见到 没有科学证据 二战后Friedman 和 Rosenman第一个可靠研究：“A”型性格 但是，到了上世纪70年代中期， “A”型性格悄然消失 重症抑郁和双相抑郁的死亡率 对致命性和非致命性缺血性心脏病长达12.4年的随访 抑郁和冠心病（CAD） 血小板激活: 血小板因子 4 血小板激活,缺血性心脏病和抑郁 心脏病发作后伴有抑郁和不伴有抑郁患者的累计死亡率 抑郁症预示心肌梗死后10年内心血管死亡率增加 (n = 275) 焦虑、气愤和抑郁的预示强度 (n = 896) SADHART: 抗抑郁剂舍曲林治疗心脏病发作（伴发抑郁）的随机对照试验 SADHART: 研究设计 SADHART 患者流程 心脏安全性结果: 16周 心肌梗死后抑郁 不寻求治疗 通常轻微 时间短暂 两组治疗前汉米尔顿量表评分 舍曲林和安慰剂治疗心梗后抑郁的疗效比较：24周治疗有效率* SADHART:舍曲林和安慰剂治疗心梗后抑郁的疗效比较：24周治疗有效率* 发生危及生命的心血管不良事件 (95% CI) ENRICHD研究 (心理治疗 vs一般性治疗) 用药与不用药的结果比较 冠心病住院前、住院后发病的抑郁 舍曲林和安慰剂治疗心梗后抑郁的疗效比较：24周治疗有效率* 心肌梗死之前、之后抑郁发作的患者舍曲林和安慰剂治疗的有效率 抑郁发作时间、既往史对抗抑郁疗效的影响 合并用药 总结 抑郁增加罹患心血管疾病的危险性，增加心脏病的死亡率 – 抑郁是整体疾病的一部分 对 369例住院心肌梗死和不稳定心绞痛伴发重症抑郁的治疗中，没有发现舍曲林治疗有任何不利 作用 研究一致发现使用药物治疗的患者更少出现危及生命的心血管事件；即使没有充分的证据表明治疗降低病死率，至少表明心梗后的抑郁是可以治疗的，疗效和生活治疗皆改善，尤其在住院前就出现抑郁发作的患者 * * * 0 20 40 60 80 100 120 140 160 心血管 癌症 死亡人数 观察的 预期 P0.001 Weeke A. In: Schou M, Stromgen E, eds. Prevention and Treatment of Affective Disorders. London, England: Academic Press; 1979:289-299. P=ns 0 1 2 3 4 5 无 轻微 一般 较重 很重 极重 绝望的程度 校正后的相对危险性 Anda et al. Epidemiology. 1993;4:285-94. 致命性 非致命性 N = 2832; 年龄 45-77 岁 Wulsin and Singal. Psychosom Med. 2003;65:201-10. Log (CAD相对危险性) 致命性 CAD 非致命性 CAD 男性 女性 烦闷 慢性抑郁 男性 女性 Anda 1993 Aromaa 1994 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 1.64 (95% CI 1.41-1.90) Vogt 1994 Barefoot 1996 Pratt 1996 Sesso 1998 Ford 1998 Penninx 1998 Ariyo 2000 Ferketich 2000 总体相对危险性 17.2 72.1 70 D = 抑郁; IHD = 缺血性心脏病; NT = 去甲替林 Pollock BG et al. J Clin Psychopharmacol. 2000;20:137-140. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 IHD + D 去甲替林 帕罗西汀 治疗前 治疗后 0 20 40 60 80 100 6.5 对照组 9.5 缺血性心脏病 72.1 缺血性心脏病 +抑郁症 血小板因子 4 (PF-4) IU/mL Laghrissi-Thode et al. Biol Psychiatry. 1997;42:290-295. Frasure-Smith et al. JAMA. 1993;270:1819-25. 0 5 10 15 20 25 30 0 1 2 3 4 5 6 心脏病发作后的月数 死亡率 (%) 伴有抑郁 (n = 35) 不伴有抑郁 (n = 187) 风险比 = 3.44CI = 2.25-4.63 Welin et al. J Intern Med. 2000;247:629-39. 风险比 风险比 生存率 (%