TIA分层治疗概要.pptVIP

颈内动脉TIA的分型诊断和分层治疗 平度市人民医院神经内科 刘福岭 病例摘要 患者男，78岁 ，因发作性右侧肢体活动不灵7天入院。 病人于7天前即无明显诱因出现发作性右侧肢体活动不灵,伴有头晕，呈非旋转性，头痛，呈闷痛不适，症状持续约数分钟即缓解，发作频繁。 既往高血压，冠心病、慢性支气管炎病史。吸烟50余年，20支/天，饮酒半斤。 查体：BP140/70mmHg,神清，语利，颅神经（-），四肢肌力肌张力正常，病理征（-），感觉正常，共济正常。双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音，心（-）。 辅助检查 头MRI示脑萎缩，左额叶及双顶叶缺血灶。 颈动脉彩超左侧颈内动脉粥样硬化并硬斑块形成（重度狭窄）。 CTA示左侧颈内动脉重度狭窄。狭窄率70%。 血脂：甘油三酯0.65mmol/L,总胆固醇5.58mmol/L,低密度脂蛋白3.68mmol/L. 辅助检查 辅助检查 辅助检查 【诊断】 分类：TIA 病因分型：血流动力学型，责任动脉为左侧颈内动脉颅外段。 发病机制：血流动力学低灌注 病理生理分型：高危（左侧颈内动脉重度狭窄，高血压病史、冠心病。） ESRS=5 如何抗血小板？ 《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》 建议一： 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据） 缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据） 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据） 《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》 建议二： 氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50～325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。 高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个月（I类推荐，A级证据） 近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗30天(I类推荐，C级证据)，然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择(II类推荐，C级证据)。 脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 降压治疗 各国降压指南 2003年美国和欧洲的高血压指南（JNC7，ESH2003） 2007年欧洲高血压指南（ESH2007） 均明确提出了卒中二级预防对象的血压达标靶值 而美国和欧洲所有的卒中指南 包括欧洲2003年的卒中指南（EUSI2003）， 2004年欧洲脑出血指南， 2006年美国缺血卒中二级预防指南（ASA2006）， 2007年美国脑出血指南，以及2008年欧洲缺血卒中/TIA指南（ESO2008） 均未推荐明确的血压达标值，或明确指出达标值不确定，应个体化！ 各国降压指南 所有卒中指南均采用JNC7的正常血压标准（120/80mmHg），强调降压治疗使病人明显获益，而且临床获益与血压降低平均10/5mmHg相关。 基于抗高血压治疗不仅使卒中合并高血压患者明显获益，而且也使卒中合并正常血压者同样获益。 这些指南均明确推荐对所有卒中急性期过后患者应开始抗高血压治疗，尚包括血压正常者！ 这与ESH2007推荐的卒中二级预防患者当血压120/80mmHg时立即启动降压治疗是一致的。 非高血压的卒中患者也应降压治疗 中国PATS研究、PROGRESS研究分别包含16%、52%的非高血压患者。 汇总分析显示，抗高血压对于卒中合并高血压患者主要血管事件的相对风险降低（RRR）为31%，而对于卒中合并正常血压者的RRR也高达24%。 欧洲卒中促进会2003年卒中指南（EUSI 2003）、2008年欧洲卒中组织缺血性卒中/TIA指南（ESO 2008）以及美国卒中协会2006年缺血性卒中/TIA二级预防指南（ASA 2006）均推荐，对卒中急性期过后的非高血压患者予以降压治疗。 欧洲高血压指南2007（ESH 2007）也