病历书写基本规范修订说明课件.pptVIP

《电子病历基本规范》 概念 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，并能在医疗机构信息系统支持下实现医疗信息的存储、管理、传输和重现等功能的医疗记录。 电子病历存在的问题 电子病历格式内容标准不一 过度使用模板与复制功能 不能根据需要实时呈现病历信息 信息系统登陆权限疏于管理 对信息系统的安全性缺乏考虑 修改留痕 制定《电子病历基本规范》基本原则 界定电子病历范围 数字签名、修改留痕，以解决电子病历的法律效力 明确规定电子病历系统应具有的基本条件 通过系统设置进行电子病历各种权限管理 统一电子病历内容要求 统一电子病历使用要求 * * 实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护土资格，均不具有在本院合法执业的权利。 7、试用期医务人员：“试用期医务人员”指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护土资格，均尚未取得在本院合法执业的医务人员。 8、进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护土资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，经医务科考核授予处方权者方可书写病历。 （九）经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师 《病历书写基本规范》 病历的核心价值是传递医疗信息 是患者病情及诊治情况的系统记录 是医生诊治疾病的信息来源 是医生临床实践的原始记录 病历中的突出问题 三级查房内容简单、雷同 病程记录记流水帐，内容简单、雷同 对症状、体征的观察记录消失 对疾病诊治过程的分析缺失 语言表达不清楚，术语不准确、错字、别字多 有章不循现象突出 2010年7月1日实施的《侵权责任法》，再次使病历成为医疗损害争议各方关注的焦点。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 “行为规范”就是遵守医疗规章制度，医师必须熟知这些制度，医院制度很多，尤其是13项核心制度要背记。 “书写规范”就是《病历书写规范》。 严格执行规章制度是病历质量的保证 医师必须时刻牢记并严格执行医院规章制度。因为医院规章制度是经过多少人实践总结出来的，是用病人生命和鲜血换来的，麻痹大意，玩忽职守就势必要出医疗差错或事故，出事了就没有病历质量。 没有临床实践，没有扎扎实实工作 作风，懒散，不负责任，马马虎虎，敷衍了事，是产生不了优秀病历的。而伪造虚构病历害人害己，存在极大医疗风险，是违法乱己行为。 住院病历基本要求（一） 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医师修改在内，一律使用蓝黑墨水。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 住院病历基本要求（二） 4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。 5、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。 住院病历基本要求（三） 6、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且需上级医师审阅、修改并签名。 7、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。 住院病历基本要求（四） 8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周至少2次。 9、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。 住院病历基本要求（五） 10、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同