疝的发病诊断与治疗解析.ppt

疝囊的分离： 斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。 直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝 腹膜前间隙的分离 腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入13cm×9cm的补片。 补片的平铺和固定 通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。 腹膜的关闭: 可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。 裹绕补片： 将补片裹绕在抓钳上，并放入trocar 中号：10mm 大号：11mm 3DMax—使用方法 裹绕中号 3DMax 裹绕大号 3DMax 放置补片： 将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志 内侧边缘超过Cooper’s 韧带到耻骨结节 尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪 补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区 其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定 可固定在Cooper’s韧带上 注意避开神经区域和“死亡三角” 3DMax—使用方法 放置3DMax - TEP Illiac vessels Vas deferens Inguinal ligament Epigastric vessels Cooper’s ligament Rectus muscle 放置3DMax - TAPP 常见问题 如果不固定，3DMax是否会移位？ 不会，因为其三维立体成型结构与腹股沟区完全吻合，且腹腔压力使其与腹膜紧贴而不会移位 如何保证修补不会复发？ 释放CO2时，用抓钳固定住补片尖端外侧缘，防止补片卷曲，疝囊从补片底部滑出 完全游离疝囊 选择足够大补片，覆盖整个腹股沟区，超过直疝缺损2-3cm 如果需要固定补片，固定在哪里？ 通常不需要固定。如果要固定，则固定在cooper’s韧带 消除病因 局部锻炼 * * * ：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧隐匿疝；治疗复发疝可避开原来的手术径路。 * * * * * * * * * 腹腔镜腹股沟疝修补 手术室：腹股沟腔镜修补设置 腹腔镜腹股沟疝修补 腹腔镜修补腹股沟疝的步骤同开放术式 皮肤切口 组织层次分离 确认疝囊 回纳疝囊 放置固定补片 关闭皮肤 主要的区别是后入路和后面观 后面观解剖图 右侧腹股沟疝后面观 后面观解剖图 Epigastric Vessels Testicular Vessels Vas Deferens Inguinal Ligament Indirect Space Illiac Vessels Rectus Muscle Pubic Tubercle Femoral Space Cooper’s Ligament Direct Space 腹腔镜腹股沟疝修补方法 腹腔镜修补主要有两种方法： 经腹膜腹膜前修补法(TAPP) 经过腹腔进入 腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊 全腹膜外修补法 (TEP) 在腹腔上方进入 腹膜在镜头下方无需切开腹膜 两种方法均是把补片放置在腹膜前