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医院自评记录表 (二级医院) 评审医院： 评审时间： 年 月 日 评审组长： 评审专家：  医院功能任务 评审医院： 评审时间: 年 月 日 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （此节共4款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.1.1.1 1.1.2.1★ 1.1.3.1 1.1.4.1 二、医院内部管理机制科学规范 （此节共6款，其中A ； B ； C ； D ；E ） 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.2.1.1 1.2.2.1 1.2.3.1 1.2.4.1 1.2.5.1 1.2.6.1 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （此节共4款，其中A ； B ； C ； D