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疼痛康复专科脑卒中康复评定汇总表 姓名： 年龄： 性别： 科室： 床号： 住院号：　　 ＩＤ号：　　 职业： 文化程度： 婚否： 右利手： 兴趣爱好： 费别： 首次评定病程（ ）；昏迷史（ ）；昏迷时间（ ）；Glasgow昏迷评分（ ）； 目前意识状态（ ）；交流能力（ ）；转移方式（ ）；脑出血（ ）； 出血量（ ）；手术否（ ）；手术方式（ ）；脑梗塞（ ）；脑出血伴脑梗塞 （ ）；伴小脑梗塞或出血：单侧（ ），双侧（ ）；瘫痪肢体：单肢（ ）偏瘫（ ） 三肢瘫（ ）四肢体（ ）；伴其他基础疾病：心脏病（ ）；糖尿病（ ）；高血压 病（ ），血压控制情况（ ）；心肺功能（ ）。 评定内容 评定时间 第一次 第二次 第三次 Brunnstrom 6阶段评价 Barthel 指数评分 偏瘫手功能评估 认知评定 MMSE评分 单侧忽略症 伴颅神经损伤 语言 功能 评定 运动性失语 感觉性失语 混合性失语 命名障碍 其他 吞咽功能评定 大便情况 大便干结 能否示意 尿失禁 小便情况 尿潴留 尿失控 能否示意 痉挛评定（修订Ashworth量表） 上肢 下肢 运动功能（Fugl-Meyer运动功能评定量表） 上肢 下肢 平衡功能评定（Berg平衡量表） 行 走 功 能 治疗性步行 家庭功能性步行 社区性步行 步行功能分级 并 发 症 肩关节半脱位 肩手综合征 关节 功能 障碍 部位 ROM 部位 ROM 压疮 部位 面肌 程度 疼痛 肺部感染 泌尿系感染 骨化性肌炎 下肢深静脉血栓 其他 1