3病因与病因推断分析报告.pptVIP

* 流行病学研究实例 1951-1961年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，还可发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。当时即引起医学界的关注。 * 1959年前很少有记录，之后有较多的记录，1960年明显增加。1961年开始怀疑与孕妇服用的一种药物“反应停”有关。 * 反应停 1953年，瑞士的一家药厂首次合成了一种名为”反应停”的药物，但初步实验表明，此种药物并无确定的临床疗效，便停止了对此药的研发。 后来研究发现，反应停对孕妇怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。此后，在老鼠、兔子和狗身上的实验没有发现反应停有明显的副作用（事后的研究显示，其实这些动物服药的时间并不是反应停作用的敏感期），不久反应停正式推向了市场。 * 反应停 此后不久，反应停便成了“孕妇的理想选择”（当时的广告用语），在欧洲、亚洲、非洲、澳洲和南美洲被医生大量处方给孕妇以治疗妊娠呕吐。到1959年，仅在联邦德国就有近100万人服用过反应停，反应停的每月销量达到了1吨的水平。 * 反应停 1960年，欧洲畸形婴儿的出生率明显上升。四肢畸形、腭裂、盲儿或聋儿、内脏畸形…　　　　1961年，澳大利亚悉尼市皇冠大街妇产医院的麦克布雷德医生发现，他经治的3名患儿的海豹样肢体畸形与他们的母亲在怀孕期间服用过反应停有关。麦克布雷德医生随后将自己的发现和疑虑以信件的形式发表在了英国著名的医学杂志《柳叶刀》上。而此时，反应停已经被销往全球46个国家！ * 国 家 反应停销售量(公斤) 短肢畸形例数 葡萄牙 37 2 瑞 士 113 6 奥地利 207 8 挪 威 60 11 荷 兰 140 25 英 国 258 26 比利时 5769 349 德 国 30099 5000 一、描述性研究 * 反应停销量 短肢畸形例数 20 15 10 5 150 100 50 1958 1959 1960 1961 1962 反应停销量（占销售总量的比例） 短肢畸形例数 年份 西德反应停销量与短肢畸形例数的关系 * 二、病例对照研究 服用反应停史 畸形儿的母亲 对照 合 计 有 34(68.0%) 2(2.2%) 36 无 16 88 104 合计 50 90 140 χ2=69.40, P0.001, OR=93.5 * 孕妇使用反应停史 患肢体缺陷的儿童数(%) 无肢体缺陷的儿童数 合计 怀孕后0-8周用过 10 （42％） 14 24 早期未用过 51（0.24） 21,434 21,485 RR=175, AR=41.76% 三、队列研究 * 1961年12月后西德市场停止出售反应停，从1962年中出生的儿童便很少发生这种畸形。这亦可看作“干预研究”的例子。 四、“人群实验”证据 * SUMMARY 任何因素和疾病之间的“统计学”上的联系都有可能是病因、偏倚和机遇三者或之一、之二造成。 Key points * 常见偏倚（bias）的种类及产生原因 因果推断的标准 * In 1970 MacMahon and Pugh wrote that “the word cause is an abstract noun (抽象名词) and, like beauty, will have different meanings in different contexts.” Yet cause is also a scientific term, and it is important that there is some common thinking among epidemiologists about what is meant in saying “X causes Y.” * * * * * Hill的论点实质上是强的联系比弱的联系更有可能是因果联系，如果强的联系是由于混杂或某些其他偏倚所致，这种虚偏的联系可能会比真正的联系更强，以致于虚偏现象是显而易见的。另一方面，弱的联系更可能被解释为未发现的偏倚所致。不过，弱的联系的论据并不能排除因果联系。联系的强度并不是生物学上一种恒定的特性，而是一种取决于其他病因的相对出现频率的特性。 * 强调时间顺序，还要强调时间间隔。如：石棉与肺癌 * 一致性意指一种联系的因果解释应当与已知的疾病的自然史和生物学相一致。 吸烟对支气管上皮的组织病理学影响或肺癌发病率的性别差异，是既能被当作合理性又能被当作一致性的例子。 Hill强调指出，缺乏一致性的资料，显而易见与矛盾的资料是不同的，不应当作为驳斥存在因果联系的证据。 * * 然而，重复性的缺乏并不能排除因果联系，因为某些病因只有在特定条件下才能