解读三级综合医院评审标准考评办法精要.doc

第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 考评办法 1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15∶1。 3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1。 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、卫生行政部门核定等级文件； 2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表； 3、床位编制批准文件。 [现场核查] 1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件； 2、从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数； 3、核查从事医疗执业活动的时间。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 ５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 [查阅资料]（时限为2个年度） 1、临床科室主任名单； 2、在岗护士学历一览表； 3、医院工作报表； 4、卫生行政部门的批准文件。 [现场核查] 1、核对临床科室主任的技术职称证书原件； 2、抽查1%在岗护士的学历原件； 3、抽查2个病区，核查床位使用率、加床数； 4、核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 [跟踪核实] 医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达到三级综合医院设置标准要求。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表； 2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录； 3、急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况一览表。 [现场核查] 1、核查10台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备； 2、核查急诊科区域的分区布局； 3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例； 4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI）、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位。 重症医学床位占医院总床位的5%～8%。 符合重症收治标准的患者≥80%。 [查阅资料]（时限为2个年度） 1、重症医学管理架构图； 2、重症医学床位分布一览表； 3、抽查重症医学科室医护人员排班表； 4、医院出院患者分类统计报表。 [现场核查] 1、核查重症医学床位占医院总床位的比例； 2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科床位占医院总床位≥8%。 符合重症收治标准的患者≥90%。 [现场核查] 1、核查重症医学床位占医院总床位的比例； 2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者≥90%。 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单； 2、临床学科带头人相关情况简介资料（一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团队的副主任委员或市州级的主任委员）； 3、查看医院提供的能开展的临床技术项目