抗微生物药物的临床应用(终)精要.pptVIP

抗微生物药物的临床应用 杨维玲 抗感染药物(anti-infective agents) 抗微生物药物(antimicrobial agents) 抗生素(antibiotics) 抗菌药物(antibacterial agents) 化学治疗药物(chemotherapeutic agents) 抗菌药物:正常菌群 参与物质代谢 刺激机体产生抗体 构成防止外来细菌侵入的生物屏障(定植抗力) 防癌 抗菌药物:肠道菌群生态调节 定居肠道内的需氧菌(主要为G-杆菌)是潜在致病菌 肠道厌氧菌（主要为脆弱类杆菌）在抑菌中起重要作用 宿主肠道抵抗细菌定植能力的降低是发病的基础 抗菌药物:药物敏感试验 定义 - 测定抗菌药物在体外对病原微生物 有无抑制作用的方法 评定方法 - 最低抑菌浓度(MIC) - 最低杀菌浓度(MBC) 影响因素 - 培养基、细菌接种量、对照 菌选择、抗菌药物等 - 体外试验与体内试验不尽相同 抗菌药物:药敏试验的局限性 多重细菌感染 培养细菌非真正致病菌 细胞在体内呈潜生体状态 抗菌药物分布差异 药敏试验本身的误差 表 抗菌药物的主要作用部位 细胞壁合成 细胞膜渗透性 细菌蛋白质合成 核酸合成 叶酸合成 β内酰胺类 多粘菌素B 四环素 利福霉素类 磺胺药 万古霉素 两性霉素B 氯霉素 灰黄霉素 甲氧苄啶 磷霉素 制霉菌素 大环内酯类 喹诺酮类 环丝氨酸 吡咯类 林可霉素类 甲硝唑 -咪康唑 氨基糖甙类 呋喃类 -酮康唑 夫西地酸 新生霉素 杆菌肽 莫比罗星 香豆霉素 不少抗菌药物可对细胞或体液免疫产生影响 抗菌药物：分类及其联合应用(Ⅰ) Ⅰ类：繁殖期杀菌剂 β-内酰胺类 Ⅱ类：静止期杀菌剂 氨基糖苷类、多粘菌素类 Ⅲ类：快效抑菌剂 四环素、氯霉素类、大环内酯类 Ⅳ类：慢效抑菌剂 磺胺类 Ⅰ类＋Ⅱ类 协同作用 Ⅱ类＋Ⅲ类 累加作用或协同作用 Ⅰ类＋Ⅳ类 累加作用 Ⅰ类＋Ⅲ类 拮抗作用 抗菌药物：耐药形成机制 染色体介导的耐药（天然耐药,突变耐药） 只对1-2种药物耐药，较稳定 产生和消失（回复突变）与药物接触无关 耐药菌生长和繁殖减慢，与其他细菌竞争力减弱 质粒介导的耐药（获得耐药） 可对多种细菌同时耐药，不稳定 与药物诱导有关 耐药菌生长和繁殖与非耐药菌相同 抗菌药物：耐药菌膜 菌膜(bacterial biofilm) 细菌在不利于其生长环境下产生藻酸盐多糖使细菌相互粘连形成膜状物附着于病灶的表面或导管内 菌膜病（biofilm diseases） 菌膜释放浮游菌→慢性感染急性发作（顽固性、难治性感染） 藻酸盐导致变态免疫性疾病 抗菌药物：耐药细菌产生原因 临床滥用抗生素 在食草动物中大量滥用抗生素 医院感染 抗菌药物：细菌耐药发展史 1920~1960年 G+菌 葡萄球菌、链球菌 1960~1970年 G-菌 铜绿假单胞菌等 70年代末~今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱 β -内酰胺酶（G-） AmpC 染色体介导I型β -内酰胺酶（G-） 抗菌药物：耐药性的生化基础 抗菌药物向无活性形式转化 对抗菌药物的作用靶位的修饰 细菌对抗生素通透性的变化 主动排出 抗菌药物：不同年龄的合理应用 新生儿和较小的婴儿 药物代谢酶发育不全 细胞外液容积大，药物T1/2延长 血浆蛋白与药物结合能力弱 肾功能发育不全 老年人 肝、肾功能减退，药物清除率降低 妊娠妇女 血清药物浓度降低(身体组织含水量增多) 肝脏负担增加易致肝损害 药物通过胎盘可造成胎儿发育障碍? 抗菌药物：经验性用药弊端 选择抗菌药物存在盲目性 同一部位感染可以是多种细菌感染，经验上判断有时有误 部分病人并非细菌感染，造成治疗上失误 应用抗菌药物造成诊断和治疗上不规范或失误 临床特征及疗效发生改变，造成诊断困难和治疗耐药 抗菌药物：预防用药 目的在于防止1-2种特殊细菌侵入 权衡利弊及应用后发生耐药菌感染的可能 应用抗菌药物应针对致病菌及其敏感性,疗程越短越好 短程预防时最好用不良反应较小的杀菌剂 免疫缺陷者尽量少用或不用预防 抗菌药物：联合用药 病因未明的严重