第四篇第十九章上消化道出血解析.pptVIP

病 因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 呕血与黑粪---特征性表现 出血部位在幽门以上者常伴有呕血；幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。 呕血多棕褐色呈咖啡渣样， 鲜红或有血块——出血量大 未经胃酸充分混合 黑便呈柏油样，粘稠而发亮 暗红甚至鲜红色——出血量大 血液在肠内推进快 失血性周围循环衰竭 一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快。 贫血和血象变化 出血早期－HB RBC HCT 可无明显变化 出血后——组织液渗入血管内，使血液稀释， 一般须经3～4小时以上才出现贫血 24～72小时血液稀释到最大限度。 如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。 贫血和血象变化 网织红细胞——出血24小时内即见增高，至出血后4～7天可高达5％～15％，以后逐渐降至正常。 WBC——大量出血2～5小时升达10～20×109/L， 血止后2～3天才恢复正常。 发热 中度或大量出血病例， 多数患者在24小时内出现发热 多在38.5度以下， 持续3～5天降至正常。 氮质血症 肠源性氮质血症—上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高。 BUN出血数小时内开始上升 约24～48小时可达高峰14.3mmol/L， 3～4日后降至正常 如再次出血，尿素氮可再次增高。 对BUN持续升高超过3～4天或明显升高超过17.9mmol/L 若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。 如肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。 咯血与呕血鉴别 3.出血是否停止的判断 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。 因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程； 而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便隐血可达1周； 出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便隐血可达2周。 4.出血的病因诊断 消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。 据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。 致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。 部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。 溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。 食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。 但确定出血原因并非容易。 一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难； 另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。 肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。 可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。 因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。 急性胃粘膜损害 包括 急性应激性溃疡病 急性糜烂性胃炎 而两者主要区别在于病理学， 前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔； 后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。 以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。 胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大