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从新《指南》看 高血压的社区管理 温州医学院附属慈溪医院 心内科 岑镇波 新《指南》高血压防治新论点 提出全人群防治理念—防治前移 以社区为基础的高血压防治模式—防治下移 循证医学证据 心血管疾病社区综合干预(九五攻关项目） 全国高血压社区规范化管理（卫生部项目） CHIEF研究（十一五支撑项目） 高血压前期综合干预研究 我国高血压防治对策 高血压防治纳入当地医疗卫生服务政策中 高血压需要终身管理，基层是防治第一线 建立电子化管理网络，提高管理水平 建立考核制度 我国高血压防治策略 全人群策略——健康教育、健康促进 高血压易患人群策略——危险因素干预 高血压患者管理——早诊早治、规范管理、监测 高血压社区管理的目的和目标 提高“三率”----近期目标 降低“三率”----中期目标 提高健康水平---最终目标 降低医疗费用---最终目标 高血压社区管理流程 确定应管理人群 新入人群 迁入 基线调查、健康档案 录入调查结果 根据调查结果 一般人群 全人群策略 人群分类管理 高血压易患人群 易患人群策略 高血压人群 分级、分层管理 定期随访 录入随访信息 年统计分析 评估 若出现急性事件 心脑血管急性 急性事件报告 死亡 注销管理 迁出  高血压的社区管理实施步骤 一般分为5个步骤： 确定管理的目标人群 设定管理目标（包括近、中、远期目标） 制定切实可行的管理计划和实施方案 长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制） 阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差） 最终达到管理目标 社区管理的主要内容及责任人 信息收集和质量控制的保障措施 信息员—及时收集信息（体检、随访、就诊），进行统计分析。 质控员—检查信息的准确、完整、及时，实施的效果评定。 高血压规范随访内容 随访管理方式（一） 门诊随访：患者到医院或诊所就诊时个体随访管理 站点随访：定期到居民比较集中的社区站点（高血压俱乐部或高血 压之家等）进行群体随访管理。 入户随访：对行动不便或由于各种原因未能定期去医院就诊的，可 通过上门随访管理。 电话随访：自我管理教育后的患者可进行电话询问方式随访管理。 网络随访：中青年患者可通过管理网站，患者将自己的疾病信息录 入，与医务人员在网络平台上交流，接受医疗指导。 随访管理的技巧--- 阶段目标管理 高血压服药率的变