冠心病抗血小板药物的应用和思考.docVIP

冠心病抗血小板药物的应用及思考 河南中医学院第一附属医院?作者：关怀敏　宗永华　? 文章号：W097635?? 2014-3-2 9:19:44?? ? 文字大小： 大 中 小 ?? 近年来冠心病的发病率明显提高，患病年龄也明显趋于年轻化，目前的治疗方法为药物治疗、冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术3种。但是对于后两者而言，药物治疗永远是基石，因为不论介入还是外科手术，术后如果不能进行积极而有效的抗血小板治疗，有可能会再次出现急性血栓形成、支架内再狭窄、非靶血管进展及再次梗死等，因此防止这种情况的发生有着重要的意义，而抗血小板药物在预防急性、亚急性血栓形成以及严重心脏事件中起着重要作用，使抗血小板治疗成为药物及手术治疗的重要组成部分。抗血小板药物可通过不同途径阻断血小板的聚集和激活，能够有效地防止冠状动脉粥样硬化血栓的形成。无论是否进行冠脉重建治疗，都应该终身进行抗血小板治疗。目前的指南及共识均提示若无禁忌证时，冠心病患者终身服用阿司匹林，对进行PCI治疗的患者，除了围手术期使用静脉抗血小板药物之外，对于药物洗脱支架植入术后的远期药物治疗上要进行双重甚至三重抗血小板治疗，以降低支架血栓，从而降低致死性不良心脏事件。 1??抗血小板药物 ?? 目前，临床冠心病患者常用的抗血小板药物主要有血小板环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、噻吩吡啶类（氯吡格雷）、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑。 1.1?血小板环氧化酶抑制剂? ???? 以阿司匹林为代表。阿司匹林是不可逆的血小板环氧化酶抑制剂，可抑制血栓素A2（TXA2）诱导的血小板聚集。阿司匹林是开发最早的抗血小板制剂，是冠心病抗血小板治疗的基石。大量临床试验和荟萃分析已经证实，其可降低冠心病患者缺血事件的发生率。在冠心病患者的急性期、一级预防和二级预防中，阿司匹林都发挥着重要的作用。目前，多数指南推荐冠心病急性期阿司匹林的治疗剂量为325?mg/d，而冠心病一级或二级预防时，阿司匹林的最佳剂量为100?mg/d。关于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous?transluminal?coronary?intervention，PCI）围手术期阿司匹林的抗血小板治疗，2007年美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影与介入联合会（ACC/AHA/SCAI）指南建议：PCI术前对未长期口服阿司匹林的患者，PCI术前至少2小时（最好24小时内）给予阿司匹林300-325?mg。PCI术后，应给予阿司匹林162-325?mg，植入雷帕霉素药物涂层支架（drug-eluting?stent，DES）的患者持续至少3个月，然后长期服用阿司匹林75-162?mg/d。国内的使用方法为对于急诊患者，既往未服用阿司匹林，为达到快速起效，应嚼碎服用300?mg，其量效没有依赖关系，更高的剂量也不能出现更强的抑制作用。对于非介入治疗的ACS患者，具体用法为首剂300mg，连续服用3-5天后，改为75-150mg/d?维持；接受PCI的ACS?患者推荐服用300mg/d，连续服用1个月，1个月后可继服300mg/d，亦可酌情减至75-150mg/d维持治疗；冠状动脉旁路移植(CABG)术前建议不必停用阿司匹林，且术后24小时开始75-150mg/d口服长期维持。阿司匹林可引起胃出血，肠溶片是否可减少胃出血的发生，尚无充分的依据。主要不良反应与其胃肠毒性与剂量有关，因此，为减低出血危险应使用低而有效的剂量。? ??? 阿司匹林作为临床预防血栓性疾病的一线用药，在长期的随访中发现，应用阿司匹林治疗的动脉血栓患者仍有10％-20％反复发生血管事件，相当一部分患者(最高达到45％)服用阿司匹林不能充分抑制血小板功能，出现阿司匹林抵抗（aspirin?resistance，AR），可能与药物剂量不足、环氧合酶(COX)-1多态性、COX-2抑制不足和GPⅡb/Ⅲa受体多态性等有关。 1.2?血小板ADP受体拮抗剂? ??? ADP受体拮抗剂是一类与血小板的ADP受体特异性结合从而抑制血栓形成的一类药物。该类药物选择性的作用于血小板的ADP受体（P2Y1和P2Y12受体），抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性，从而有效的抑制了血小板的聚集和血栓的形成。目前应用于临床药物有噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等，以氯吡格雷为代表。 1.2.1噻氯吡啶? ??? 在氯吡格雷问世以前，有关支架术后抗栓治疗的随机对比试验表明，和阿司匹林+口服抗凝剂或单用阿司匹林比较，噻氯吡啶+阿司匹林能够显著降低术后包括亚急性血栓形成在内的主要心脏不良事件的发生率，在选择性冠状动脉支架术前72小时服用噻氯吡啶250mg?BID，并在术后继续服用4周曾经是支架术后抗栓治疗的标准方案。但是噻氯吡啶不