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寻找住院患者病情突变的先兆 曾建英 病情突变 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。 警惕以下患者——高危患者 急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细分析病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的诊断和治疗。 不少人和单位等待事故的发生… 少见事件 似乎没有趋势 事情发生之前无法看到 我们在“安全”方面已经很努力了 但是… 依然… 你做的怎么样？ 差错事故发生的瑞士奶酪理论 体温 应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上 提示病情严重。 脉搏 应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于50次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 神志 正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分15分； 病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期； 神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 烦躁不安，病情变化前的表现之一，切忌轻易错过！ 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎！ 意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被轻度刺激或语音唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为 （ 1）浅昏迷 （2）深昏迷 瞳孔 正常人呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处放大） 在自然光线下直径约为 2.5mm ~4mm。 瞳孔 缩小提示有机磷或毒品中毒 散大并固定提示心跳停止 一大一小为脑疝形成 尿量 正常 ＞30ml/h； 小于25ml/h称为尿少； 小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 皮肤粘膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 致命—七大生命指征 呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压、 体温：不升（35℃）或超高热（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：40 或 140 尿量：5ml/h SatO2: 80% 即刻致命指征 心肌梗塞的前兆 50%-80%的患者在发病前数日有乏力,胸闷不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等先驱症状。 疼痛 发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。 突然的心慌憋闷　　若出现以前未有过的胸闷、乏力、心慌等症状，并且逐渐加重的趋势，请立即到医院就诊。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。 与劳累有关的其他部位疼痛　　躯体疼痛的现象与劳累、激动等有关联，有可能出现上腹痛、牙痛、下颌痛、左肩臂痛、后背痛等情况，也要加以重视 脑中风前兆 1、老年人出现无显著缘由的舌痛、手脚麻木、活动不便，轻易跌跤或忽然说话不灵或吐字不清，可能与血粘度升高相关。 2、中老年人鼻出血 不少是由血压不波动惹起的，是高血压病人即将发生中风的警报，不能麻木大意。 3、忽然自觉头晕目眩，几秒钟后