20141119麻醉深度与术后认知功能障碍重点分析.ppt

关注麻醉药与围术期脑健康-麻醉深度与术后认知功能障碍 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 岳 云 病人最担心的麻醉问题 失去记忆 术中知晓 术后疼痛 术后恶心呕吐 死亡 术中知晓媒体关注 精神创伤和索赔 索赔、投诉： 美国针对麻醉医生的诉讼有2%关于术中知晓 平均赔付 $18000 对病人的影响： Post-Traumatic Stress Disorder（PTSD） 30-50%发生严重的情感和精神健康问题 心理和行为异常 睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常 精神症状可持续数月或数年 ICU患者镇静的利与弊 Case 一位院士心脏冠脉搭桥手术后的感受 ICU 4天死的念头都有 case 80岁，女，胆道结石开腹手术 丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管 七氟烷维持麻醉,BIS监测 1MAC – BIS 30多 0.5MAC – BIS 40左右 生命体征平稳，麻醉恢复顺利 无术中知晓 昏迷患者生存与死亡BIS差异 BIS监测避免麻醉过深脑电爆发抑制降低术后谵妄发生率 术后谵妄的独立危险因素 BIS-guided vs. ETAG-guided depth of anesthesia 28 of 149 (18.8%) vs. 45 of 161 (28.0%) 谵妄 独立危险因素 Low?average volatile anesthetic dose, intraoperative transfusion, ASA physical status, European System for Cardiac Operative Risk Evaluation 需低麻醉药浓度的患者 全身情况差，对麻醉药更敏感 正确认识POCD POCD判断标准 MMSE ？ 判断时间 ？ POD与POCD的关系 二者发生时间 POD对远期认知损害 早期POCD临床意义？ 患者术后早期改变对远期预后的影响？ 老年关节置换术后24h脑脊液内A?水平 异氟烷麻醉组较单纯腰麻组显著升高 老年POCD与内源性甲醛水平增高有关 老年POCD与氧化应激反应有关 老年POCD与内源性褪黑素水平波动有关 长时间谵妄与远期认知功能损害 821 patients, 6% had cognitive impairment at baseline Delirium 74% during the hospital stay At 3 months, 40% had cognition scores 1.5 SD below the population 26% had scores 2 SD below the population (similar to patients with mild Alzheimers disease) at 12 months 34% and 24% of all patients with assessments 长时间谵妄是术后3月和12月 认知功能损害的独立危险因素 Hippocampal volume reduction  in elderly patients at risk for POCD Hippocampal volume reduction  in elderly patients at risk for POCD Age (yrs) 72 ±8 vs. 71 ± 5 Duration of operation (min) 182 ± 67 vs. 193 ± 92 结论：Hippocampal volume had great influence on Z score, and had negative correlation with Z score. 手术与大脑可塑性 利用AD神经影像学计划的两个队列 手术倾向匹配的未手术队列(n=123) 和手术队列(n=41) 术后半年随访 手术患者发生更为严重大脑皮质和海马萎缩 二次随访时 队列间影像学和认知测试的差异不再显著 一些患者的脑局部体积增大或从萎缩中恢复 锻炼使大脑皮质体积增加 手