腹痛的诊断与鉴别诊断精要.pptVIP

腹痛的诊断与鉴别诊断 腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。 根据起病缓急和病程长短，分为： 急性腹痛 慢性腹痛 根据治疗方法不同，分为： 内科性腹痛 外科性腹痛，又称急腹症 一、腹痛的机制 腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-δ纤维和C纤维传导。 A-δ纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在 于肌肉和皮肤。 C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌 肉、腹腔内脏和壁层腹膜。 腹痛的神经传导特点 腹痛分类 内脏痛---内脏神经传入纤维 躯体痛---壁层腹膜+脊神经 牵涉痛---内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经 三类腹痛的特点 内脏痛： 钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差，常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面色苍白等表现。 躯体痛： 一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移动或咳嗽加剧。 放射痛： 远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经支配的皮肤或器官，一般定位较明确。 常见患病脏器牵涉痛部位 患病脏器 牵涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部 腹痛分类 按发病：急性: 发病急，病情重，变化快 慢性：起病慢，病程长，间歇性 按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛） 儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科：如异位妊娠、附件炎 外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发 热） 按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征 二、腹痛的临床 腹部病变 腹外病变 腹部病变 炎症性 穿孔性 梗阻性 出血性 缺血性 临床诊断分析思路 一、询问病史 腹痛病史采集的重点 年龄 诱因 部位 发生缓急 性质 程度 1、既往史 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。 宫外孕破裂有停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。 腹部慢性疾患可引起急性发作。 2、年龄和性别 ①年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。 ②性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。 3.腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。 固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。 3.腹痛部位 4.腹痛性质及程度 肠绞痛 intestinal colic 胆绞痛 biliary colic 肾绞痛 renal colic 5.腹痛诱发和缓解因素 6.发作时间 7.伴随症状 8.与体位的关系 腹痛的诱因 饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食 ---急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎 剧烈运动---肠扭转 驱虫不当---胆道蛔虫穿孔 腹部损伤---继发性腹膜炎、腹腔出血 腹痛部位演变 急性腹痛由一点起，然后波及全腹者 ---实质脏器破裂/空腔脏器穿孔 转移性右下腹痛 ---急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔 牵涉痛（放射痛） ---胆囊炎（右肩/右肩胛下痛） ---输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛） ---右下肺炎（右上腹痛） 腹痛发生缓急 开始轻，后加重 —多为炎症性病变 突然发生，迅速恶化 —实质性脏器破裂 —空腔脏器穿孔 —空腔脏器急性梗阻 —肠管绞窄、扭转 腹