考核申请表详解.doc

危险化学品从业单位安全标准化 考核申请表 申请单位： 申请日期：2011年8月 日 一、基本情况调查 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 (私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 有否倒班 情 况 ( 有 □否 如有，请注明倒班人数及方式 每班8小时，每天两班 共6人 员工总数 厂 休 日 星期日 可否占用 可以 1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 (三级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：是（ISO9001：2008质量体系认证、ISO：14001环境体系认证 由北京东方纵横认证中心） 4．安全标准化牵头部门： 安全生产领导小组 5．现场考核时您希望使用何种语言？ (汉语 □英语 □其它 6．计划在什么时间考核? 2011年 月 日至 日 7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（吨）/年 属 性 硝酸 成品 1500 危化品 9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 近一年内无死亡、重伤和职业病发生。 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 无 3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 公司领导落实拿起生产责任制，成立安全生产、职业危害管理机构，配备专职管理人员；认真执行国家有关法律、法规，制定本公司各项安全规章制度和操作规程、安全台帐；公司法人和主要负责人均参加了安监局组织的安全培训，并取得资格证书，从2011年5月试生产以来，没发生重大安全事故和职业病。 为了进一步提高安全管理水平，防止和减少安全事故，2011年6月全面推行安全标准化工作，在市、县安监局各位领导的精心指导下，公司全体员工共同努力，安全标准化工作已进入改进与提高阶段，安全标准化体系实施运行良好，但也存在差距，我们将不断持续改进、完善，使人、机、物、环境始终处于和谐状态，确保平安无事故！ 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 无 三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？(是 □否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大危险源清单 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 四、说明 1．申报材料由企业递送。 2．申请考核的企业应承担下列义务： 依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行； 3．同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。 4．如需要，可以提供车辆接送人员。 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email： 危险化学品从业单位安全标准化 自评/考核报告 2 5.2风险管理 0.15 3 5.3法律法规与管理制度 0.1 4 5.4培训教育 0.1 5 5.5生产设施及工艺安全 0.25 6 5.6作业安全 0.15 7 5.7产品安全与危害告知 0.05 8 5.8职业危害 0.05 9 5.9事故与应急 0.05 10 5.10检查与自评 0.05 合计 1 5.1负责人与职责 公司明确总经理是本公司安全生产的第一责任人，全面负责公司安全工作，承诺自觉贯彻执行有关安全生产的法律、法规、规程、规章和标准，为安全生产工作提供必要