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附件9： 危险化学品从业单位安全标准化 考核申请表 □生产 □经营 □储存 申请单位： 一、基本情况调查 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 有否倒班 情 况 □ 有 □ 否 如有，请注明倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门： 5．现场考核时您希望使用何种语言？ □汉语 □英语 □其它 6．计划在什么时间考核? 7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大危险源清单 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 四、说明 为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。 1.申请考核的企业应承担下列义务： （1）依据国家安监总局《危险化学品从业单位安全标准化规范（试行）》、山东省《危险化学品生产、经营、储存单位安全标准化标准及考核评级办法（试行）及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行； （2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email： 附件2: 危险化学品生产单位安全标准化 自评/考核报告 2.安全生产方针和目标得到所有从业人员的贯彻落实；公众易于获得； 2 3.签订各级组织的安全目标责任书； 2 4.各级组织制定安全工作规划或计划，以保证安全生产方针和目标的有效完成； 2 5.对目标的完成情况进行考核。 2  1.3机构设置 1.建立安全生产委员会或领导小组； 5 2.设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，健全安全管理网络； 5 3.企业的主要负责人和安全生产管理人员应具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力； 5 4.企业的主要负责人和安全生产管理人员经主管部门考核合格，取得安全资格证书。 5 1.4职责 1.明确各级管理人员及从业人员的安全职责； 10 2.明确安全生产管理机构、各职能部门、各生产基层单位安全职责； 10 3.建立安全责任考核制度，定期考核，予以奖惩。 10 1.5安全生产投入 1.建立安全投入保障制度，确定提取标准； 5 2.建立安全费用台帐； 5 3.安全费用专项用于安全生产； 5 4.依法参加工伤社会保险，为从业人员缴纳工伤保险费。 5  2 风险管理（100） （自评/考核得分