多发伤护理查房精要.ppt

多发伤合并ARDS的护理 ICU 杨顺银 2012.9 查房目的 了解多发伤及ARDS的概念 病因病理 熟悉多发伤的临床特点 掌握多发伤合并ARDS的护理 总纲 致伤原因和类型 按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。 我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%） 国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%） 背 病理生理 机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面： 1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。 2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血浆游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。 3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。 临床特点 损伤机制复杂 伤情重、变化快 生理紊乱严重 诊断困难，易误诊、漏诊 处理顺序与原则的矛盾 并发症多 死亡率高 紧急救护原则 先处理后诊断，边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理 （1）通气阻碍 （2）循环阻碍 （3）出血不止 患者一般资料 患者，男，45岁，六安市霍邱县人 入院日期：２012年8月４日 主管医生：江照明 医疗诊断：多发性外伤 1.颅骨骨折 2.左侧多发性肋骨骨折伴血胸 3.双侧气胸 4.纵隔气肿 5.急性肺损伤 6.右肾积水 既往史：泌尿系结石病史 病情回顾 患者，窦德明，男，45岁 因“高处坠落致伤头胸部7天”急诊入院,患者于2012.7.28日下午2点多钟，不慎从约5米高处坠落，当时神志模糊，鼻腔及外耳道流血，急诊送往当地霍山县医院，行CT检查提示颅底、左枕骨、颞顶骨骨折伴颅内积气，左侧肋骨骨折伴双侧创伤性湿肺，左侧胸腔积液；腹部B超提示右肾重度积水，肝脾及左肾未明显损伤。予以气管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧胸腔闭式引流等相关治疗后，考虑病情危重，故转入我科继续治疗。病程中有发热，无呕吐及抽搐，近两天进流质后无腹痛，小便正常。 病史简介 治疗经过 患者入科后立即给予呼吸机辅助通气,模式为容控下SIMV，f：16次/分， PEEP:3cmH2O, FiO2:40%。积极于镇痛、镇静、抗感染，营养支持治疗。胸带固定。 8月8日体温下降到37.5，血气分析检查示：PCO2 31.9mmHg，PO2 56mmHg,BE-1,根据病史、查体及相关检查，氧合指数＜200，考虑ARDS。加用小计量的氢考。抗生素加用抗厌氧菌。 治疗经过 8月11日,病情无好转，家人要求请省立医院ICU科主任刘宝教授会诊，根据病情、查体及相关辅助检查，患者肺部考虑为肺部挫裂伤、创伤性ARDS。治疗上适当降低呼吸机参数，适当的PEEP，适当的镇静。 8月13日因左侧胸腔无明显的引流液，予以拔除。复查CT ，提示，两肺创伤性湿肺，双侧胸腔积液（左侧少量） 8月15日复查CT，肺部挫裂伤较前好转，白班予试停呼吸机辅助呼吸，因病人阵发性烦躁，夜间呼吸急促，再次于呼吸机辅助呼吸。 8月15日起，每日进行脱机试验。直到9月2日才成功脱机。 8月19日，体温上升到38.1，考虑为肺部感染，立即行痰培养送检。 8月20日，体温上升到38.4，痰培养检查提示金黄色葡萄球菌，更换抗生素治疗。 8月21日，患者体温上升到38.8，心率增快，血压下降，与补液对症处理后好转。更换抗生素为万古霉素。并行血培养检查。 治疗经过 8月25日，血培养检出金黄色葡萄球菌。直到8月29日，病人仍有发热，最高39度。不排除其他部位及其他细菌的感染，于拔除中心静脉导管，行导管培养，行尿培养，更换气管切开套管。 8月26日，右侧胸腔无明显的引流液，予以拔除。 9月3日，尿培养检出大肠埃希菌，导管检出鲍曼不动杆菌。病人反复解黄色稀便。大便培养检出真菌。给予伊曲康唑口服。 9月4日，患者呼吸平稳，与更换金属气切套管。 9月8日，气切套管予堵管，患者呼吸平稳。并拔除留置尿管，腹泻有所好转。 9月9日，拔除气管套管，呼吸平稳，咳嗽有力，痰液不多，小便自解。 患者胸片：X线摄片双侧肋骨骨折