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病史采集及病例分析 大连市友谊医院心内二 王中华 现病史 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随病状 诊治经过 病程中的一般情况 既往史(相关病史) 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项) 病史采集例题 简要病史：男性，50岁。突发心前区疼痛伴大汗2小时于急诊就诊。 要求：你作为住院医师，请按照标准住院病例要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：10分钟 评分要点（总分15分) 一.问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分) (1)发病诱因：劳累、感染、情绪波动、饮食 2分 （2）胸痛特点：范围、性质、有无放射，与活动、体位的关系，加重及缓解的方式 3分 （3）有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、反酸及头晕 2分 （4）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况 1分 2.诊疗经过（2分） （1）是否到医院就诊？做过哪些检查 1分 （2）治疗用药情况 1分 （二）相关病史（3分） 1.有无药物过敏史 1分 2.与该病有关的其他病史：以往是否有类似发作，有无高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常、下肢深静脉血栓史，职业，有无烟酒嗜好，有无相关疾病家族史 二.问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分 病例分析例题 男性，47岁。阵发性胸痛1年余，加重2小时。 患者1年前开始偶于活动中出现胸部钝痛，放射至后颈部及左上肢，伴出汗，休息数分钟后可缓解，未诊治。4个月前始每日发作1-2次，程度、性质同前。活动耐力下降。入院前1周每日发作次数增加至3-4次，夜间睡眠中亦有发作，仍未诊治。2小时前无明显诱因出现胸骨后钝痛，程度较前剧烈，放射至双上肢、背部，伴出汗，连续舌下含服硝酸甘油2片不能缓解，来急诊就诊。患病以来，精神差，大小便正常。既往：糖尿病病史5年，口服降糖药，血糖控制尚可。否认药物过敏史。吸烟16年，20支/日，少量饮酒。无冠心病家族史。 查体：T36.6℃，P97次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神智清楚,口唇无发绀。颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音稍粗，双肺底细湿啰音。心界不大，心率97次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。双侧足背动脉搏动可。 辅助检查：CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.10ng/ml 心电图： 要求：根据以上病历摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间：11分钟 初步诊断（4分) 冠心病 1分 急性广泛前壁心肌梗死 1分 心脏不大 0.5分 心功能II级（killip分级） 1分 2型糖尿病 0.5分 诊断依据（4分） 1 冠心病、急性广泛前壁心肌梗死 (1)危险因素：吸烟史，糖尿病史 0.5分 (2)心绞痛病史，本次胸痛持续不缓解，含服 硝酸甘油无效 1分 （3）心电图：v1-6ST段弓背向上抬高，v1-5导联呈QS型 1分 (4)辅助检查：cTnT增高 0.5分 鉴别诊断（3分） 1.心绞痛 1分 2.肺栓塞 0.5分 3.主动脉夹层 0.5分 4.急性心包炎
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