个案及防范措施.重点分析.ppt

护理纠纷个案分析及风险防范 发现一个问题----- 住院患者口服药发放错误！ 事件描述 1、病人基本情况介绍：神经外科-10床，李xx，男，59岁，因头昏痛10+小时，于2013年1月5日入院；入院诊断：右侧枕部硬膜外血肿、右侧颞叶挫伤、右耳鼓室积血。 2、事情经过：2013年1月10日患者及家属在准备办理出院时，询问医生“酒石酸美托洛尔片”是否还继续服用时，发现该药物为邻床患者11床的药物发放错误，科室调查核实为1月6日总务护士xx让实习生单独发药时发错床号，导致10床患者错服该药4天、11床患者未服该药；由此患方坚决认为患者疾病预后不良(头昏痛、耳鸣)均由该药物的错服所致，严重影响了患者的身心健康, 会造成严重不良后果，虽然科室第一时间给予解释沟通、道歉，并为此已做了医学观察，仍然引发医疗纠纷，导致医疗赔偿2500元。 寻找问题原因？？？ 临床用药错误鱼骨图原因分析 科室护士发生用药错误的具体原因分析 确定主因 主观原因： 1、查对制度落实不到位 ① 没执行三查十对制度。 ②核对程序过于简单。 ③ 护士发药时未执行服药到口制度。 2、护士缺乏用药相关知识。 3、护士持续督导不到位，实习护士单独发药。 4、护士不熟悉患者用药情况，未能发现用药错误。 客观原因： 1、护士配备不足、工作繁忙。 2、对护士给药风险管理培训不足。