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中医护理文件书写规范 十六病区 邵小萍 主 要 内 容 护理文书的概念 中医护理文书的演变过程 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项 护理文书概念 护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 　并经病案管理人员整理后 　归档。 ——护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书演变过程 第一次修订： 1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》 第二次修订： 1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 第三次修订： 1999年6月定稿，中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》 中医护理文书的组成 根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书