二级专科医院医院感染质量评价细则_new概述.doc

医院感染管理（二级专科医院） 评审标准 评价要素 检查方法 一、医院感染管理组织 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3. 有上述组织的工作制度与职责。 4. 无重大医院感染责任事件。 1.设立独立的医院感染管理部门： □是□否 ⑴配备专职人员 □是□否 ⑵参加医院感染培训的证书 □有□无 2.设立医院感染管理委员会： □是□否 ⑴至少每年召开两次工作会议 □是□否 ⑵医院感染委员会会议记录或会议简报 □有□无 3.临床科室： ⑴医院感染监控小组人员名单 □有□无 ⑵工作记录 □有□无 4.有下列组织的工作制度与职责： ⑴医院感染管理委员会工作制度与职责 □有□无 ⑵医院感染管理部门工作制度与职责 □有□无 ⑶临床科室医院感染监控小组工作制度与职责 □有□无 5. 医院感染管理部门对医院感染管理工作及制度的落实情况进行监督检查，有记录 6.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录。 □是□否 1.资料查阅： ⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训证书。 ⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。 ⑶查医院感染管理工作制度及其工作职责。 ⑷查看医院感染管理部门对临床科室的监督检查记录。 ⑸查看是否发生重大医院感染责任事件。 二、医院感染管理相关规章制度 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查。 1.医院感染的预防与控制制度包括： ⑴医院感染管理组织建设及其职责 □有□无 ⑵医院感染培训制度 □有□无 ⑶重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 □有□无 ⑷医院感染病例监测、报告制度 □有□无 ⑸医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度 □有□无 ⑹抗菌药物合理应用管理制度 □有□无 ⑺环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 □有□无 ⑻消毒隔离制度 □有□无 ⑼消毒药械管理制度 □有□无 ⑽一次性使用无菌医疗用品管理制度 □有□无 ⑾手卫生制度 □有□无 ⑿无菌技术操作规范 □有□无 ⒀生物安全管理制度 □有□无 ⒁多重耐药菌医院感染预防与控制制度 □有□无 ⒂医务人员职业防护制度 □有□无 ⒃医疗废物管理制度 □有□无 2.医院感染管理部门对临床科室进行督查记录 □有□无 3.临床科室对医院感染制度落实情况进行自查记录 □有□无 1.资料查阅： ⑴查阅医院感染管理的预防与控制制度。 ⑵查看医院感染管理部门对临床科室督查记录。 ⑶抽查临床科室医院感染制度落实情况和自查记录。 三、培训与教育 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 4.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管