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儿童社区获得性肺炎(CAP)病原的变化 北京儿童医院 赵顺英 CAP病原的变化 细 菌 病毒 支原体 结核杆菌 肺炎链球菌感染 近年来肺炎链球菌起病方式、症状及X线改变发生变化。 肺炎链球菌引起的坏死性肺炎并胸腔积液增多。 坏死性肺炎定义 坏死性肺炎是病理学上的定义 肺组织出现坏死性病变, 病理表现同肺脓肿 但其有临床和影像学表现 坏死性影像学表现 空洞较小，直径在1-2cm, 多发或单发， 无脓腔及气液平，是与脓肿的区别之处 临床表现 多数为3岁以下婴幼儿，表现为高热、 咳嗽，肺部有固定性湿性罗音，初期胸片或CT表现为大叶肺实变; 约在1-2周肺实变区出现多发的小空洞并脓胸; 炎性指标如外周血白细胞和中性粒细胞分类明显 升高，CRP明显升高，超过100mg/L; 痰液、胸水肺炎链球菌培养阳性，一些病例血培养阳性，胸水检查为脓胸表现。 后期有肺大泡或气胸，一些发生支气管胸膜瘘 肺炎链球菌坏死性肺炎治疗 抗生素: 多数为青霉素高耐肺炎链球菌(PRSP), 对万古、碳青霉烯类、利福平敏感，但出现耐三代头孢的菌株 由于利唑奈胺在儿童的应用以及其药理作用优势，对于重症尤其是合并脓毒血症者或难治病例，可选用此药 肺炎链球菌坏死性肺炎治疗 合并脓胸者: 及早进行胸腔闭氏引流或根据条件，选择经胸腔镜胸腔清洗有助于清除胸腔内感染 外科干预：若肺大泡或气胸压迫肺组织或合并支气管胸膜瘘，可考虑外科干预。 肺炎链球菌坏死性肺炎预后 肺炎链球菌坏死性肺炎并脓胸者，病情较重，经上述综合治疗，体温一般于1-3周降为正常，抗生素总疗程至少4-6周。 肺炎链球菌坏死性肺炎经及时适当治疗，一般预后良好，坏死组织和实变肺能逐渐吸收，应动态观察恢复情况，不宜早期切除肺叶。 金黄色葡萄球菌肺炎 多见于新生儿及婴幼儿，且常为原发的金葡菌肺部感染。 年长儿则多继发于金葡菌性败血症。 　病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点。胸膜下小脓肿如破裂，则可形成脓胸或脓气胸。有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。 CA-MRSA 金黄色葡萄球菌分甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA ) 医院获得性感染耐药,称为HA-MRSA, 现称医院相关性HA-MRSA 一般社区获得性感染不耐药, 但出现社区获得性耐甲氧西林的金葡菌(CA-MRSA) CA-MRSA 1999年美国CDC报告了4例儿童死于MRSA引起的脓毒症，因这4例儿童为社区发病，无医院内获得MRSA感染的高危因素，其中3例有坏死性肺炎和脓胸表现，从此引出了社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(, CA-MRSA)问题 CA-MRSA 美国CDC 标准, CA-MRSA 感染者不具有医院获得性MRSA 感染者的因素 ,常感染身体健康的青壮年 美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡，21所学校停课 。 CA-MRSA 法国里昂国家金黄色葡萄球菌毒血症参照中心的研究人员在Lancet上发表的一项研究报告中称，他们发现了一种携带转录Panton－Valentine leukocidin (PVL, 杀白细胞素)基因的金黄色葡萄球菌菌株，该菌株与儿童和青年人发生急进性出血坏死性肺炎相关。 CA-MRSA 由于CA-MRSA可全球传播以及引起危及生命的严重坏死性肺炎和脓毒症 引起世界各地对CA-MRSA的高度关注 CA-MRSA的临床表现 从轻微皮肤感染到威胁生命的坏死性肺炎和脓毒症 突出表现为皮肤和软组织感染,多位于上下肢 共同特征为多部位受累, 包括肺炎伴脓胸、 骨髓炎、 关节炎、 皮肤、 心内膜炎 可有爆发性紫癜 死亡和PVL产生有关 CA-MRSA坏死性肺炎表现 发生于健康的青少年和学生，前期可有肢体疼痛，迅速出现高热、咳嗽，因病理表现为急进性出血坏死性肺炎，可出现痰中带血或咯血，同时出现脓毒血症表现如明显中毒症状，呼吸增快、心率增快，C反应蛋白增高，因PVL产生，白细胞可减少。 影像学表现为多叶肺泡浸润或高密度实变，迅速出现空腔和脓胸或脓气胸 CA-MRSA的临床表现 自