病历书写指南(20070404征求意见稿)要点分析.doc

中医、中西医结合病历书写指南 2007．03．04 目 录 《中医、中西医结合病历书写指南》起草说明 4 第一章 病历书写的规范及要求 6 第一节 基本概念及要求 6 第二节 病历书写人员的资质要求 6 第三节 病历书写的时限要求 7 第四节 病历阅改的要求 7 第五节 病历书写使用的标准及规范 7 第六节 其他要求 8 第二章 门急诊病历书写要求及内容 9 第一节 门（急）诊病历书写要求及内容 9 第二节 急诊留观记录书写内容及要求 15 第三节 急诊抢救记录书写内容及要求 15 第三章 住院病历书写格式及要求 17 第一节 住院病历目录填写格式及要求 17 第二节 病案首页书写格式及要求 19 第三节 住院病历书写格式及要求 29 第四节 入院记录书写格式及要求 40 第五节 24小时内入出院（死亡）记录格式及要求 43 第六节 病程记录书写格式及要求 45 一、首次病程记录书写格式及要求 46 二、一般病程记录书写格式及要求 51 三、上级医师查房记录 53 四、教学查房内容： 54 五、交（接）班记录书写格式及要求 55 六、转科记录书写格式及要求 56 七、阶段小结书写格式及要求 57 八、抢救记录书写格式及要求 57 九、术前小结书写格式及要求 58 十、术前讨论记录书写格式及要求 61 十一、麻醉科访视记录书写格式及要求 63