护理计划单的书写分析.ppt

护理计划单的书写 岳 勤 概 念 护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。 护理计划单的要求与内容 （1）病危病重一级护理患者或护士长指定的患者应当书写护理计划单。 （2）用蓝墨水钢笔书，日期及停止日期，用X—X—X表示年、月、日 ，若需记录时间则用24小时时间表示。如15：45表示15点45分。 （3）制定护理诊断/问题：护理问题均应按急缓、时间顺序编写，分条列出，记录于护理计划单中。切忌将医疗诊断、护理措施等作为护理问题。 （4)确定护理目标：根据护理诊断/问题，由责任护士制订出护理目标，即最理想的护理结果。 （4）制订护理措施：按护理诊断/问题制订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、准确地执行医嘱。 （5）效果评价：责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予以修订。 （6）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，并签全名，下班后交由值班护士继续进行。 （7）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。 （8）护理计划应当与护理记录保持一致。 （9）一次护理计划只针对一个护理问题。 （10）责任组长、护士长应定期进行阶段性评价。 护理计划单的格式 姜某，男性，15岁，高一学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高160/100mmHg,尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，2013年2月16日早八点收治入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 心理社会评估：病人心理紧张，焦虑，对疾病的预后顾虑甚多。 体格检查： T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 BP160/100mmHg,发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 心电图：正常。 胸片：正常。 实验室检查： 血常规Hb12g/L， WBC6.0*109/L ；尿常规：红细胞满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h;肾功能： BUN：6.22mmol/L，Scr：130umol/L; 咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，BP120/80mmHg,尿量达2500ML/d，查尿常规：红细胞2~3/HP,蛋白质阴性，肾功能：BUN：9mmol/L， Scr：54.2umol/L.予出院随访。 常见护理诊断/问题 体液不足 体液过多 营养失调：低于/高于机体需要量 体温异常 体温过高或过低 活动无耐力 低效性呼吸形态 清理呼吸道无效 气体交换受损 意识障碍 便秘 腹胀 腹痛 腹泻