医院护理记录单产科一般护理记录单.docVIP

附件3 医 院 护 理 记 录 单 产 科 一 般 护 理 记 录 单 姓名 住院号 日期 时间 项目 健康 教育 ①入院介绍 ②饮食指导 ③用药指导 ①安全指导 ②心理指导 ③检查指导 ①术前指导 ②术后指导 ③出院指导 产前 胎心 次/分 胎动 次/时 宫缩 ①无 ②不规则 ③规则 阴道流血 量：（ml） 色：①鲜红 ②暗红 胎膜情况 胎膜破裂：①是 ②否 羊水量：（ml） 羊水性状：①清 ②浑 产后 子宫情况 宫 底 高 度：脐下（）指 质：①软 ②硬 阴道流血 量：（ml） 色：①鲜红、②暗红 24小时出血量：（ml） 排尿情况 ①已解 ②未解 ③不畅 母乳喂养 ①知识指导 ②含接指导 ①挤奶手法 乳房情况 乳汁量：①少 ②中 ③多 质：①软 ②硬块 ③肿胀 剖宫产术后 病情 观察 及 护理 措施 导尿管 ①通畅 ②扭曲 ③滑脱 拔管后排尿情况：①已解 ②未解 ③不畅 措施 ①及 时 解 决 、②报 告 医 生 阴道流血 量（ml） 色：①鲜红 ②暗红 24小时出血量（ml） 措施 ①开放静脉 ②按摩子宫 ①报告医生 ②使用宫缩剂 切口敷料 ①干燥、②渗液、③渗血 汇报医生 疼痛 ①轻微 ②剧烈 措施 ①心理疏导 ②舒适体位 ①点击麻醉泵 ②使用止痛药 肠功能情况 ①腹软 ②腹胀 ③排气 措施 ①下 床 活 动　 ② 肛 管 排 气 ①开塞露肛注 ②遵医嘱用药 基础护理 ①整理床单元 ②口腔护理 ①皮肤护理 ②会阴护理 其他 护士签名 一般要素： 健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导 病情观察及护理措施：⑴导尿管情况 ⑵疼痛 ⑶肠道功能恢复情况 特殊要素： 产前观察：⑴宫缩情况 ⑵阴道流血 ⑶胎膜早破 产后观察：⑴子宫情况 ⑵阴道流血 ⑶排尿情况 ⑷母乳喂养知识指导 ⑸乳汁分泌情况 其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。 附件4 医 院 护 理 记 录 单 妇 科 一 般 护 理 记 录 单 姓名 年龄 床号 住院号 诊断 日 期 时间 项 目 健康 教育 ①入院介绍 ②饮食指导 ③用药指导 ①安全指导 ②心理指导 ③检查指导 ①术前指导 ②术后指导 ③出院指导 病情 观察 及 护理 腹痛 ①轻微 ②剧烈 措施 卧床休息 指导放松技巧 汇报医生 阴道流血 量（ml） 颜色:①鲜红 ②暗红 措施 ①卧床休息 ②汇报医生 术后病情 观察 及 护理 措施 疼痛 ①轻微 ②剧烈 措施 ①心理疏导 ②舒适体位 ①点击麻醉泵 ②止痛药 切口敷料 ①干燥 ②渗液 ③渗血 汇报医生 导尿管 ①通畅 ②受压 ③滑脱 拔管后排尿情况：①已解 ②未解 ③不畅 措施 ①及 时 解 决 ② 报 告 医 生 引流管 引流液：量（ml） 颜色：①鲜红 ②暗红 ①通畅 ②扭曲 ③滑脱