急性心肌梗死(教学)分析.pptVIP

完全性左束支传导阻滞 急性下壁心肌梗死（图1） 急性前间壁心肌梗死（图2） 急性前壁心肌梗死（图3） 急性广泛前壁心肌梗死（图4） 急性高侧壁心肌梗死（图5） 心室壁瘤选择性左心室造影： 左图为右前斜位舒张期左心室腔增大 右图为右前斜位收缩期左心室前上部向外膨出。 心肌梗死的并发症 （四）、 心室壁瘤 主要见于左心室。查体可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。心电图ST段持续抬高，X线透视、超声心动图及左室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。 ST段普遍下移 冠状T波 1、心绞痛 2、急性非特异性心包炎 常有上呼吸道感染史 有较剧烈而持久的心前区疼痛,疼痛与发热同时出现，全身症状较轻， 无休克或心力衰竭征象。 心电图多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现。 3、急性肺动脉栓塞 常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。 有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。 心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置 （SIQⅢTⅢ ）。 4、急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克 5、主动脉夹层 胸痛剧烈，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，但其血清心肌坏死标记物正常，二维超声心动图、X线、胸部增强CT或磁共振显像有助于诊断。 Pic 是什么？怎么办？ 2、血心肌坏死标记物 肌红蛋白（MB） 2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续24－48小时恢复正常。 肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT） 起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常， cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。 六、诊断及鉴别诊断 （一）诊断： 典型的临床表现:持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油不缓解； 特征性心电图改变； 血清酶、血心肌坏死标记物的升高； 年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应进行心电图、血清酶、血心肌坏死标记物的测定，明确是否有急性心肌梗死的存在。 （二）鉴别诊断 1、心绞痛　 2、急性非特异性心包炎　 3、急性肺动脉栓塞　 4、急腹症 5、主动脉夹层 七、并发症 （一）乳头肌功能失调或断裂　 （二）心脏破裂　 （三）栓塞　 （四）心室壁瘤 （五）心肌梗死后综合征 缺血性胸痛病人 评价初始的18导联ECG ST抬高或新发LBBB(图1) ST下移、T波倒置 正常或非特异ECG 评价溶栓禁忌症 开始抗缺血治疗 开始再灌注治疗 入院 在急诊科继续评价和监测： 血清标志物 三维超声 aspirin150~300mg，血清标志物 10min 目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室 入院检查：全血细胞、血脂、电解质 缺血/梗死证据 有 无 出院 观察8～12小时 八、治疗 （一）监护和一般治疗 （二）冠脉再灌注（Reperfusion of coronary） （三）对症处理　 （一）监护和一般治疗 1、监护、吸氧、休息 2、建立静脉通道。 3、抗血小板聚集：阿司匹林首剂量150-300mg，3日后改为75-150mg/日；氯吡格雷75mg/日。 4、β受体阻滞剂、ACEI、ARB的应用。 （二）冠脉再灌注（Reperfusion of coronary） 1、溶栓治疗 2、介入治疗（PCI） 3、冠状动脉旁路移植术(CABG） 1、溶栓治疗(thrombolysis) 3W of thrombolysis for AMI Why—why we have to thrombolysis?为什么溶栓治疗？ Wen—when do wei give thrombolitic agent?再灌注治疗的最佳时间？ What—what is indication and contraindication?适应症和禁忌症？ why we have to thrombolysis?为什么溶栓治疗？ when do wei give thrombolitic agent?再灌注治疗的最佳时间？ what is indication and contraindication? 适应症和禁忌症？ 适应证（indication） 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间12h，年龄75岁。（尽早进行，3小时最佳） 溶栓剂的使用方法： 尿激酶：150万U-200万U于30min内静脉滴注。 链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注。 重组组织型纤溶酶原激活剂(r